2019年10月25日下午6时许，位于龙山镇的慈溪市范市旭雾塑料加工厂新建厂房项目在施工过程中发生1起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。经慈溪市人民政府授权，由慈溪市应急管理局牵头，组织慈溪市公安局、慈溪市总工会、慈溪市住建局和龙山镇人民政府等有关部门和单位组成事故调查组，对事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了责任处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）慈溪市范市旭雾塑料加工厂

慈溪市范市旭雾塑料加工厂（以下简称旭雾加工厂）系个体工商户。统一社会信用代码：92330282MA2EH9P0XQ。经营者：方成旭。组成形式：个体经营。经营场所：慈溪市龙山镇纬一路14号。注册日期：2008年4月14日。经营范围：塑料制品加工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）慈溪市兴德工程机械设备租赁有限公司 

慈溪市兴德工程机械设备租赁有限公司（以下简称兴德公司）系有限责任公司（自然人独资）。统一社会信用代码：91330282MA282ETU75。法定代表人：戎群。注册资本300万元整。经营场所：浙江省慈溪市龙山镇海甸戎村三北路455号。经营范围：建筑工程机械设备租赁；河道疏浚；建筑垃圾清理；土石方工程、房屋建筑工程施工；渣土挖掘、清理、回填；农田、道路保洁。营业期限：2016年8月5日至2036年8月4日。无建筑施工资质、安全生产许可证。

（三）事故项目情况

1.协议情况

事故项目施工协议显示，甲方为旭雾加工厂，乙方为兴德公司，项目主要内容：原厂房重新建造。工程采用包工包料全包的方式承包给乙方。项目合同施工期：135天。工程造价：每平方950元。面积：1700平方米，具体待竣工按实测面积计算。总工程价：约161.5万元。

2.项目实施情况

经调查，该项目的实际联系、实施均由叶群立（自然人,非兴德公司员工）负责。因甲方要求与公司签订施工合同，故借用兴德公司名义承包该项目。至事故发生前，兴德公司未对该项目进行管理。旭雾加工厂未办理施工许可证。

（四）事故现场情况

事故地点：慈溪市龙山镇纬一路14号旭雾加工厂新建厂房电梯井内。电梯井情况：电梯井尚未安装轿厢，井道净宽3.75米，井道净深3.92米，底坑深度1.78米，一楼高度7.8米，二楼高度4.5米，三楼高度4.8米。电梯门留孔情况：门孔宽2.0米，门孔高2.15米，电梯门孔前无安全防护措施。

二、事故经过及分析

（一）事故经过

2019年5月份左右，事故项目开工。10月25日下午，厂房正常施工，下午5时47分左右，叶群立（男，52岁，慈溪龙山人，身份证号码：33022219671104****）开车到达旭雾加工厂新建厂房外，独自一人携带工具进入事故厂房。10月26日上午8时许，叶群立被发现坠落在该新建厂房电梯井内，而后被送慈林医院抢救，被诊断为院前死亡，高处坠落头部外伤。

（二）技术分析

叶群立安全意识淡薄，未佩戴安全帽等劳动防护用品，在没有防护围栏的电梯井门孔附近作业时，不慎坠落至电梯井内受伤死亡。

（三）管理分析

1.叶群立违规承包事故项目，组织项目施工，项目安全管理不到位，安全设施存在缺陷。

2.旭雾加工厂发包管理不到位，对叶群立借用兴德公司名义承接本单位项目失察失管；未认真履行项目安全生产管理责任，对施工现场安全管理不到位。

3.兴德公司同意叶群立个人借用本公司名义签订事故项目协议，未履行项目安全生产管理责任。

三、事故原因

（一）直接原因

叶群立安全意识淡薄，未佩戴安全帽等劳动防护用品，在没有防护围栏的电梯井门孔附近作业时，不慎坠落至电梯井内受伤死亡。

（二）间接原因

1.叶群立违规承包事故项目，组织项目施工，项目安全管理不到位，安全设施存在缺陷。

2.旭雾加工厂发包管理不到位，对叶群立借用兴德公司名义承接本单位项目失察失管；未认真履行项目安全生产管理责任，对施工现场安全管理不到位。

3.兴德公司同意叶群立个人借用本公司名义签订事故项目协议，未履行项目安全生产管理责任。

四、事故性质

综上分析，本起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及有关责任人处理意见

（一）叶群立违规承包事故项目，组织项目施工，项目安全管理不到位，安全设施存在缺陷；安全意识淡薄，未佩戴安全帽等劳动防护用品，在电梯井门孔附近作业时，不慎坠落至电梯井内受伤，被人发现后经送医院抢救无效死亡。叶群立对本起事故负有主要责任。鉴于其已在本起事故中死亡，故不予追究。

（二）旭雾加工厂发包管理不到位，对叶群立借用兴德公司名义承接本单位项目失察失管；未认真履行项目安全生产管理责任，对施工现场安全管理不到位，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定对旭雾加工厂作出行政处罚。

（三）兴德公司同意叶群立个人借用本公司名义签订事故项目协议，未履行项目安全生产管理责任，对本起事故负有责任。建议慈溪市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定对兴德公司作出行政处罚。

六、整改措施

（一）兴德公司要吸取事故教训，加强公章管理，严禁违规签订合同现象；做好各项安全管理工作，防止类似事故再次发生。

（二）旭雾加工厂要充分吸取教训，履行安全生产管理的主体责任，严格项目发包管理，加强安全生产管理的各项工作，杜绝事故发生。

（三）慈溪市住房和城乡建设局要加大执法力度，指导、督促各镇街道加强对此类工程、项目的安全监管，严防事故发生。