2018年9月3日15时许，丽水乐米电器工程有限公司在丽水吉时雨中学教学楼进行光伏发电项目施工作业时，发生一起一般高处坠落事故，造成一名施工人员受伤，经抢救无效死亡。

事故发生后，丽水市莲都区人民政府高度重视，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第 310号）规定，成立了由区安监局牵头，区监委、区公安分局、区总工会、市教育局、岩泉街道办事处为成员的事故调查组，开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时针对事故原因及暴露出来的问题，提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、死亡人员、事故相关单位以及工程概况

（一）死亡人员情况

死者吴*，男，汉族，41岁，户籍地址：*，公民身份号码：*，工作单位及职务：无。

（二）参与工程建设各方主体基本情况

1.光伏发电项目建设单位：丽水吉时雨中学，法定代表人：郑岩明，住所：浙江丽水市莲都区黄泥山路3号，注册资金：叁佰伍拾万元，业务范围：初、高中段教育，业务主管单位：丽水市教育局，发证机关：丽水市民政局，发证日期：2017年5月16日，统一社会信用代码：5233110047231143X9,民办学校办学许可证号：003311013000004。

2.光伏发电项目承包单位：丽水乐米电器工程有限公司，法定代表人：林烨，类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2017年3月21日，住所：浙江省丽水市莲都区水东路水东新村第三幢，经营范围：热水系统、空调、电视机、音响系统、冰箱、洗衣机、零售、维修；光伏发电系统的批发、零售、安装、维护，光伏发电工程设计、施工等。统一社会信用代码：91331102MA28JP4807。

3.光伏发电项目设备安装分包单位：丽水市安富光伏安装有限公司，法定代表人：胡义成，类型：有限责任公司，成立日期：2017年4月27日，住所：浙江省丽水市莲都区水阁开发区沙溪亭小区81幢2号，经营范围：太阳能光伏发电设备安装、光伏发电项目建设、承包、管理、运营等。统一社会信用代码：91331102MA28JW754M。

4.光伏发电项目基础建设（泥工部分）分包人：蓝*，男，畲族，46岁，户籍地址：*，身份证号码：*，公司及工作单位：无，营业执照：无，相应从业资质：无。

（三）发生事故的项目概况

项目名称：丽水吉时雨中学光伏发电项目；建设地址：丽水市莲都区黄泥山路3号；丽水吉时雨中学光伏发电项目经丽水市莲都区城区建设管理所、丽水市城市管理行政执法局、丽水市莲都区人民政府岩泉街道办事处联合踏勘调查审批，并在丽水市莲都区发改局进行项目备案（赋码）信息登记；建设规模与建设内容：在屋顶建设107千瓦光伏发电设施；项目总金额：914000.00元。

（四）项目承揽情况

2018年6月5日，建设单位丽水吉时雨中学和承包单位丽水乐米电器工程有限公司分别签订光伏发电系统购销合同、施工安全协议书、承诺书。

2018年8月12日，承包单位丽水乐米电器工程有限公司将丽水吉时雨中学光伏发电项目中光伏板的安装、接线及配合电力公司做好并网工作的工程分包给丽水市安富光伏安装有限公司。

2018年8月，承包单位丽水乐米电器工程有限公司又将丽水吉时雨中学光伏发电项目的前期建设（泥工部分）以包清工的形式分包给蓝金春（个人）。

二、事故发生经过、救援情况、室外小型升降起重吊运机型号及善后处理情况

（一）事故发生经过

2018年9月3日上午6时10分许，蓝金春叫吴文兴和吴伟君到丽水吉时雨中学（莲都区黄泥山路3号）教学楼施工，当天施工任务是在该教学楼后侧东南角将混泥土装入手拉翻斗车，再利用四楼楼顶的室外小型升降起重吊运机将手拉翻斗车从教学楼一楼吊运到四楼楼顶。两人任务分工是由吴伟君在教学楼四楼楼顶操作吊运机，吴文兴在教学楼一楼负责搅拌混泥土并将混泥土装入手拉翻斗车后，负责在吊运过程中拉绳防止手拉翻斗车在上升过程中挂住设备平台。当天下午13时许，吴伟君和吴文兴按照上午的分工继续施工。15时许，当手拉翻斗车通过室外小型升降起重吊运机上升快到二楼时，吴文兴看到吴伟君从四楼楼顶坠落下来，吴文兴看到后就放掉手中的绳子，跑过去想用手去接吴伟君，但吴伟君已经坠落到地面（吴伟君当时仰面朝天，头朝东脚朝西），随后室外小型升降起重吊运机也坠落到地面。

（二）救援情况

吴伟君坠落地面后，吴文兴看见吴伟君的口鼻冒出很多血就抱着他查看伤情，并让闻讯赶来的工友拨打了120急救电话。120救护车赶到现场将吴伟君送往丽水市中心医院进行抢救，经抢救无效于2018年9月3日16时26分死亡。

（三）室外小型升降起重吊运机型号

事故现场室外小型升降起重吊运机（农吊0-41型）由吊臂、立柱、电机（型号Y100L2-4、电压380V）、钢丝吊线等组成。

（四）善后处理情况

2018年9月18日，丽水乐米电器工程有限公司和死者家属签订工亡赔偿协议，赔偿款120.8万元。死者遗体于2018年9月25日在丽水市殡仪馆火化，目前家属情绪稳定。

三、事故原因

（一）直接原因

通过现场实地勘察及相关人员调查，死者吴伟君安全意识淡薄，无高处作业操作资格证，未佩戴个人防护用品，也未采取任何安全保护措施，违章冒险作业，是本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.丽水乐米电器工程有限公司违反相关规定，将光伏前期建设（泥工部分）发包给不具备安全生产条件、无相应资质的个人；未全面依法履行企业安全管理主体责任；未依法履行安全生产管理职责；未建立安全生产责任制和安全生产规章制度；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未对从业人员提供符合国家标准或者必威体育官方网站 标准的劳动防护用品。

2.丽水乐米电器工程有限公司法定代表人林烨作为企业安全生产第一责任人，违反相关规定，将光伏前期建设（泥工部分）发包给不具备安全生产条件、无相应资质的个人；未依法履行安全生产管理职责；未建立安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程；未对施工人员进行安全生产教育和培训；未督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

3.丽水乐米电器工程有限公司经理（兼股东）马海强作为丽水吉时雨中学光伏发电项目施工现场负责人，未认真履行管理职责，对施工现场安全监管不到位，未及时发现并消除施工现场安全隐患。

4.基础建设（泥工部分）分包人蓝金春，不具备安全生产条件、无营业执照、无相应资质，同时作为光伏前期建设（泥工部分）分包人，未认真履行管理职责，对施工现场安全监管不到位，未及时发现并消除施工现场安全隐患。

四、事故直接经济损失和性质认定

丽水乐米电器工程有限公司“9·3”一般高处坠落事故直接经济损失120.8万元（不包括事故罚款费用）。

经调查认定，该起事故是一起因违章冒险作业导致的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

1.死者吴伟君安全意识淡薄，无高处作业操作资格证，未佩戴个人防护用品,也未采取任何安全保护措施，违章冒险作业，直接导致事故发生，对本起事故的发生负直接责任。鉴于本人在此次事故中已死亡，建议免于追究责任。

2.丽水乐米电器工程有限公司违反相关规定，将光伏前期建设（泥工部分）发包给不具备安全生产条件、无相应资质的个人；未全面依法履行企业安全管理主体责任；未依法履行安全生产管理职责；未建立安全生产责任制和安全生产规章制度；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未对从业人员提供符合国家标准或者必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，导致事故发生，是该起事故的责任单位。建议丽水市莲都区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予行政处罚。

3.丽水乐米电器工程有限公司法定代表人林烨作为企业安全生产第一责任人，违反相关规定，将光伏前期建设（泥工部分）发包给不具备安全生产条件、无相应资质的个人；未依法履行安全生产管理职责；未建立安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程；未对施工人员进行安全生产教育和培训；未督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对该起事故发生负有领导责任。建议丽水市莲都区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定给予行政处罚。

4.丽水乐米电器工程有限公司经理（兼股东）马海强作为光伏发电项目施工现场负责人，未认真履行管理职责，对施工现场安全监管不到位，未及时发现并消除施工现场安全隐患，对该起事故负有一定责任。建议丽水乐米电器工程有限公司对其进行相应处理。

5.基础建设（泥工部分）分包人蓝金春，不具备安全生产条件、无营业执照、无相应资质，同时作为光伏前期建设（泥工部分）分包人，对施工现场安全监管不到位，未及时发现并消除施工现场安全隐患，对该起事故负有一定责任。建议莲都区岩泉街道办事处按照属地管理原则，加强对辖区相关项目分包行为的监督管理。

六、事故防范和整改措施

1.责成丽水乐米电器工程有限公司及其负责人要深刻吸取“9·3”一般高处坠落事故教训，举一反三，依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，必须全面依法履行企业安全管理主体责任，依法履行安全生产管理职责，建立、健全安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，必须为从业人员提供符合国家标准或者必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，必须要与具备安全生产条件、有相应资质的单位签订承揽合同，必须加强施工现场安全管理，及时开展隐患排查治理，确保施工安全。及时落实事故调查报告提出的处理建议，并将整改情况书面报告丽水市莲都区安全生产监督管理局。

2.建议丽水市教育局要加大学校在建工程、改建工程等项目的规范管理，督促学校依法落实主体责任，深入开展排查各类安全隐患和风险，及时整治消除事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

3.建议莲都区岩泉街道办事处要牢固树立安全发展的理念，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条不可逾越的红线，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，切实履行属地管理职责，落实安全生产责任，加强对施工项目的安全检查，建立安全预防控制体系，健全隐患排查治理体系，提升安全生产治理能力，确保生产安全。