2017年6月2日9时42分许，永康市城西新区浙江新达铝业有限公司喷涂流水线车间发生一起高处坠落事故。工人葛常建在进行涂装设备拆卸工作中不慎坠落，经永康人民医院抢救无效死亡。死者葛常建，男，汉族，38岁，河南省永城市高庄镇**村人，是永康市东城远久涂装设备厂员工。

当日市安监局接110指挥中心指令后，根据市政府授权立即牵头成立由市安监局、监察委、公安局、总工会组成的事故联合调查组，对事故展开调查。经过现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料及监控视频综合研究，现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位情况及设备概况

事故单位情况：

永康市东城远久涂装设备厂，位于永康市东城街道河南二村下王金都路613-615号。主要从事涂装设备、烘箱、烘道、流水线设备制造、维修。持有个体工商户营业执照，注册号：330784611194813，经营者：梁顺顺，组成形式：个人经营 。

梁顺顺，男，汉族，河南省永城市苗桥乡**村人，初中文化，系永康市东城远久涂装设备厂的经营者。

设备概况：

浙江新达铝业有限公司将公司原有停用的喷涂流水线以总价四十五万元的价格卖给浙江路飞镁业有限公司，设备的拆除由浙江路飞镁业有限公司负责。浙江路飞镁业有限公司在与浙江新达铝业有限公司签订设备买卖合同之后，将该喷涂流水线的拆除及安装以总价三十七万的价格发包给永康市东城远久涂装设备厂并签订合同，由永康市东城远久涂装设备厂负责该设备拆装工程。

二、事故发生经过

根据监控录像显示结合相关人员笔录了解，2017年6月2日，永康市东城远久涂装设备厂的工人葛常建和王进两人使用简易木制两脚梯用于攀爬，进行喷涂流水线顶部轨道螺丝的拆除，喷涂流水线箱体高度为3.5米，两人由南向北顺序拆除流水线顶部轨道螺丝，葛常建负责攀爬拆除螺丝，王进负责在下面扶着梯子，拆完一处移动一下梯子，当日9时42分葛常建再次攀爬梯子，快爬到顶部时，身体突然失去平衡从梯子上摔至地面，现场人员立即将其送至永康市第一人民医院抢救，后因抢救无效死亡。

事故现场勘验情况：发生事故的地址位于浙江新达铝业有限公司喷涂流水线车间。该喷涂流水线长30米，高3.5米，由南至北呈回字形设置。事故现场有一部简易木制两脚梯，梯子附近有大面积血迹。

三、事故原因分析

（一）直接原因

工人葛常建在进行攀爬作业时，未佩戴任何劳动防护用品，身体突然失去平衡导致其从梯子顶部坠落至地面造成死亡。

（二）间接原因

永康市东城远久涂装设备厂经营者梁顺顺未认真履行法定的安全生产管理职责。对安全生产资金投入不足，为节约工程成本使用简易木制两脚梯进行作业，且未提供安全防护用品。

四、事故性质

这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）工人葛常建在进行攀爬作业时，未佩戴任何劳动防护用品，身体突然失去平衡导致其从梯子顶部坠落至地面造成死亡。是发生本次事故的直接原因，应负直接责任，因其在本次事故中死亡，故不予追究。

（二）永康市东城远久涂装设备厂经营者梁顺顺未认真履行法定的安全生产管理职责。对安全生产资金投入不足，为节约工程成本使用简易木制两脚梯进行作业，且未提供安全防护用品。对本次事故的发生负有责任，建议安监部门依照安全生产法律法规相关规定对其实施行政处罚。

六、整改意见和防范措施

（一）2017年6月2日已由永康市安全生产监督管理局下发《现场处理措施决定书》（永安监管现决〔2017〕15号）责令暂时停产停业。

（二）永康市安全生产监督管理局已下发《责令限期整改指令书》（永安监管责改〔2017〕42号）要求永康市东城远久涂装设备厂严格落实安全生产主体责任，进行全厂人员的安全生产教育培训，特种作业人员及主要负责人的培训。

（三）事故的发生，暴露了安全培训不到位，安全管理欠缺，安全意识淡薄等问题，将该起事故通报给全市各镇（街、区），请各镇（街、区）将该起事故通报给辖区内同类设备制造安装单位，防微杜渐坚决防止类似事故再次发生。