2018年5月11日17时许，浙江蛮厨节能科技有限公司厂房东侧主通道门前发生一起高处坠落事故，造成一人受伤，伤者赵某某被送至金华市广福医院抢救，经医治无效于2018年5月21日死亡。赵某某，男，56岁，汉族，为浙江蛮厨节能科技有限公司普工。

事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号），金东区人民政府成立了由区安全生产监督管理局为组长单位，区总工会、金东公安分局、区人力资源和社会保障局、鞋塘办事处等为成员单位组成的联合调查组，并邀请并邀请区监察委和金义都市新区安委办、监察部门参加，开展事故调查。事故调查组通过现场勘察、调查取证和查阅相关资料分析查明了事故发生的经过、原因、应急处置等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、人员的处理建议和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、 基本情况

（一）浙江蛮厨节能科技有限公司（以下简称“蛮厨公司”），成立于2016年5月17日，位于浙江金东经济开发区长春西路887号(金华市金丰玩具有限公司内4#厂房第一层、第二层)。工商营业执照统一社会信用代码91330782MA28DQTT1Q(1/1),公司类型为有限责任公司，注册资本壹仟万元整，法定代表人胡某某。该公司经营范围为节能技术研发；燃气灶具、电磁炉灶生产、销售；厨房设备、酒店日用品、五金制品销售等。营业期限为2016年5月17日至2036年5月16日。

（二）赵某某于2018年3月初进入蛮厨公司，一直从事厂区内货物搬运工作，主要负责将成品货物从仓库运送至货车处，协助货运装卸人员装车。货物搬运简要流程：四楼仓库成品通过货运电梯运至一楼，再使用半电动堆高车将货物拉至货车旁，将货物提升至适当高度，由装车人员手动将货物平移至车上并码放整齐。公司产品为节能灶，成品规格为1.5*0.88*0.4m，包装后，以不同方式堆放，有单层1.5m和单层0.9m两种不同高度。货物搬运装卸操作及注意事项由生产厂长张某某口头培训，装卸操作无任何保护措施。

（三）事故相关设备、载具。事发装货货车为蛮厨公司车辆，车牌号为浙G·P6192，车长4.2米，总质量3.62吨，荷载0.49吨，栏板高0.4米，厢底距地面约1米，车况良好。威固半电动堆高车，型号CD-DG15-35，净重450千克，荷载1500千克，最大提升高度3.5米，出厂日期2018年4月，车况良好，无故障。

二、事故经过及救援情况

2018年5月11日16时多，蛮厨公司的普工赵某某和吴某将一批成品货物从公司4楼仓库运至1楼东侧通道门口的货车（浙G·P6192）旁进行装车，因平时负责装车（上车装货）的货车司机傅某某陪其弟弟看病未在场，遂赵某某主动上车进行装货，吴某在车旁操作半电动堆高车抬升货物，在此期间赵某某未佩戴安全帽及未采取任何安全保护措施。16时50分左右，车厢已堆满一层货物，赵某某站在第一层货物上堆垛第二层时突然向后翻倒摔至地面。吴某及在距事发地西侧约30米处的生产厂长张某某目睹了整个过程，两人立即上前查看，发现赵某某仰面躺在地上，耳朵、脑袋均有出血，呼叫其名无明显反应，尔后开始大口喘气并口吐白沫。张某某随即拨打了“120”急救并通知安管员李某某，等待救护车期间用衣服捂住赵某某的头部作保护。19时许，赵某某被送至浙江金华广福医院进行抢救，经诊断为重型颅脑损伤，于5月11日、5月12日共进行两次开颅手术，手术顺利，术后转入ICU治疗至5月21日，期间未苏醒。5月21日，赵某某病情危重，多次出现心跳呼吸骤停，患者家属商议后决定放弃治疗，要求出院，医院请示上级医师同意后予以出院。5月21日晚在兰溪家中死亡。

三、事故原因分析

经事故现场勘察、笔录调查分析，导致事故发生的原因：

（一）直接原因

赵某某安全意识淡薄，违规作业。在未经过专业培训及采取任何安全防护措施的情况下进行高处作业，导致其坠落死亡。

（二） 间接原因

蛮厨公司安全管理缺失，对员工尤其是赵某某等装卸车人员的安全教育培训不到位，让其未经安全生产教育各培训合格上岗作业；未按规定为员工配备劳动防护用品并监督、教育其按照使用规则佩戴、使用；未健全安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患。

法定代表人胡某某，未建立、健全本单位安全生产责任制及安全生产规章制度；按规定组织实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除安全生产事故隐患。

安全管理人员李某某，未按规定组织本单位安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育培训情况；安全管理和教育不到位；对现场隐患的排查不到位；未能督促赵某某遵守操作规程、制止和纠正违规操作行为。

四、事故性质

经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

（一）赵某某在未经过专业培训及采取任何安全防护措施的情况下进行高处作业，应对事故的发生负直接责任，鉴于其已死亡，不再追究责任。

（二）蛮厨公司安全管理缺失，对员工尤其是赵某某的安全教育培训不到位，让其未经安全生产教育各培训合格上岗作业；未按规定为员工配备劳动防护用品并监督、教育其按照使用规则佩戴、使用；未健全安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患。对本起事故负有主要责任，建议由金东区安监局依法对其予以行政处罚。

（三）法定代表人胡某某，未建立、健全本单位安全生产责任制及安全生产规章制度；按规定组织实施本单位安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除安全生产事故隐患。对本起事故负有领导责任，建议由金东区安监局依法对其予以行政处罚。

（四）安全管理人员李某某，未按规定组织本单位安全生产教育和培训并如实记录安全生产教育培训情况；安全管理和教育不到位；对现场隐患的排查不到位；未能督促赵某某遵守操作规程、制止和纠正违规操作行为。对本起事故负有一定责任，责成蛮厨公司对其按《合同法》有关规定进行处理并报事故调查组。

六、事故防范和整改措施

责成蛮厨公司按下面意见和要求及时进行整改，确保安全施工：

（一）加强现场管理，安排专人对货物装卸进行统一协调、监督，严格要求装卸人员按照高处作业操作规程进行作业

（二）明确相关单位责任，健全各项安全生产责任制。

（三）加强员工的安全教育培训工作，扎实开展经常性岗前安全教育，特别是新聘工作人员安全教育与管理。

（四）进行一次全面事故隐患大排查，做好事故隐患排查整改工作，及时消除其他事故隐患。