2022年2月10日，位于南安市石井镇菊江村的福建南安市石井振兴石业有限公司车间发生一起高坠事故，两名伤者经送医院抢救无效死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，市政府成立由市应急管理局牵头，市公安局、自然资源局、住房和城乡建设局、城市管理局和总工会派员参加的事故调查组，同时邀请市纪委监委派员参加事故调查。调查组经过现场踏勘，对事故影像资料、询问笔录、技术鉴定以及相关记录分析，查清了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议，现将事故调查结果报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）相关单位概况

福建南安市石井振兴石业有限公司，曾用名：福建省石井振兴石材厂；工商注册号：350583100026542；统一信用代码：91350583259857337X；纳税人识别号：91350583259857337X；法定代表人：李信义；组织机构代码：259857337；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；所属必威体育官方网站 ：非金属矿物制品业；经营状态：存续；注册地址：福建省南安市石井镇菊江村；经营范围：生产加工石板材、墓碑、外栅及其它石制品。李信义担任福建南安市石井振兴石业有限公司主要负责人，全面负责公司安全生产工作。李俊严担任福建南安市石井振兴石业有限公司安全管理员，负责安全生产管理工作。

（二）项目概况

福建南安市石井振兴石业有限公司春节后复工前自查，发现磨板车间屋面石棉瓦断裂漏水需要局部更换。李信义经人介绍将石棉瓦更换项目以每平方米包工包料50元发包给李光付（经公安机关调查，李光付真实身份为赵真祥[.经核实，赵真祥，陕西省安康市汉滨区人。因该人于山西省汾西县涉嫌其他刑事案件，目前已被汾西县公安局羁押进一步处理。]，以下均以真实身份赵真祥表述），双方仅有口头协议，未签订书面协议，未约定安全管理事项。赵真祥临时召集李成刚、王新亚、李冬郎等人施工。根据《建筑业企业资质管理规定》，暂对钢结构修缮资质未有明确要求。赵真祥承包石棉瓦更换项目无须钢结构修缮资质。

（三）事故现场概况

福建南安市石井振兴石业有限公司磨板车间为单层厂房，双坡屋面，车间南北向60米，东西向12米，建筑面积约为720平方米。檐口高度4.5米，屋脊高度约7米。东、北两面墙体为条石结构，南面墙体为砖墙，西面为混凝土独立柱。在车间4米高处的一道混凝土梁上东西向架设15榀钢屋架，上铺石棉瓦。钢屋架为10#槽钢焊接而成，跨度12米，间距3.8米。檩条为6#槽钢，跨度3.8米，间距0.8米。

二、事故发生经过和救援过程

（一）事故发生经过

2022年2月10日13时30分许，赵真祥召集李成刚、王新亚、李冬郎等人通过厂房西侧一部竹梯爬到屋面进行石棉瓦拆除。拆除工艺采用作业人员手持1米长圆铁管直接敲碎石棉瓦，由北往南进行拆除。14时30分许，当拆除至第7`8榀之间的时候，王新亚脚踩的石棉瓦断裂，导致王新亚从石棉瓦屋顶坠落（高度为6.92米），李成刚看到即从屋顶另一侧到王新亚掉落处查看，随后也发生坠落（两人坠落时间差约15秒）。

（二）救援过程

事故发生后，目击事故的福建南安市石井振兴石业有限公司工人李进松急忙通知正在公司办公室的李信义。李信义闻讯急忙赶到现场查看，经现场判断，紧急将伤者李成刚送往南安市石井镇盐务局医院抢救，将伤者王新亚送往厦门市莲花医院抢救。盐务局医院发现李成刚受伤严重，将李成刚转院至厦门大学附属翔安医院进行抢救。2022年2月10日15时48分许，南安市公安局溪东海防派出所先后接李信义电话报警、接110指挥中心转李尚成报警后，立即组织警力前往开展调查。2022年2月10日16时许，李成刚因抢救无效死亡。2月10日19时45许，王新亚在厦门市莲花医院抢救无效死亡。根据《居民死亡医学证明（推断）书》，李成刚、王新亚均因高处坠落造成颅脑损伤致死。2022年2月28日，南安市公安局物证鉴定室出具报告分析，王新亚、李成刚两名死者损伤符合高坠伤。

综上，本起事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，没有发生次生衍生事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成2人死亡，死者1：李成刚，男，汉族，1968年2月20日出生，四川省宣汉县上峡镇柏树坪村人。死者2：王新亚，男，蒙古族，1980年10月19日出生，河南省新野县上庄乡上庄村人。

本起事故造成直接经济损失主要包括人身伤亡后所支出费用、善后处理费用，共计人民币144万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

屋面石棉瓦板拆除作业时，作业人员李成刚、王新亚未采取可靠防坠落措施，直接利用钢屋架、檩条及石棉瓦进行站立或行走，因石棉瓦没有足够的承载力而断裂导致作业人员从屋面直接坠落至地面。

（二）事故间接原因

1.福建南安市石井振兴石业有限公司未认真落实安全生产主体责任，该公司将生产经营项目发包给不具备高处作业资质的个人赵真祥[.赵真祥个人未取得高处作业特种作业操作证。]；未与承包人赵真祥签订专门的安全生产管理协议；未对承包人赵真祥石棉瓦更换作业的安全生产工作统一协调、管理。

2.赵真祥承包高处作业施工项目，雇佣未取得高处作业特种作业操作证的李成刚、王新亚、李冬郎等人员从事高处作业；未在有较大危险因素的高处作业场所设置明显的安全警示标志；未根据必威体育官方网站 标准在钢结构梁下支设安全平网或搭设脚手架；未为李成刚、王新亚、李冬郎等高处作业人员提供安全帽、安全绳等劳动防护用品。

3.石井镇人民政府落实辖区房屋建设管理属地管理责任不到位，对农村建筑工匠培训等工作开展不够扎实；未认真落实辖区房屋建筑工程网格化巡查责任制。

（三）事故性质

事故调查组认定，福建南安市石井振兴石业有限公司“2·10”高坠事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对责任单位的责任认定及处理建议

1.福建南安市石井振兴石业有限公司在生产经营活动中违反《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第四十九条第一款、第四十九条第二款规定，安全生产保障主体责任落实不到位，对事故发生负主要责任，建议由南安市应急管理局依法给予行政处罚。

2.石井镇人民政府落实辖区房屋建设管理属地管理责任不到位，未按照《南安市人民政府办公室关于进一步强化农村建房安全管理的通知》（南政办〔2022〕3号）文件要求开展农村建筑工匠培训等工作；未认真落实辖区房屋建筑工程网格化巡查责任制，建议由南安市安全生产委员会予以全市通报。

（二）对责任人员的责任认定及处理建议

1.李成刚在实施二级高处作业过程中未履行从业人员安全生产职责[.李成刚在高处作业过程中，未佩戴和使用安全帽、安全绳等劳动防护用品；无证上岗，未接受高处作业安全生产教育和培训，未增强事故预防和应急处理能力。]，违反《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第五十七条、第五十八条规定，导致发生生产安全责任事故，对本起事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡，不予追究事故责任。

2.王新亚在实施二级高处作业过程中未履行从业人员安全生产职责[.王新亚在高处作业过程中，未佩戴和使用安全帽、安全绳等劳动防护用品；无证上岗，未接受高处作业安全生产教育和培训，未增强事故预防和应急处理能力。]，违反《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第五十七条、第五十八条规定，导致发生生产安全责任事故，对本起事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡，不予追究事故责任。

3.赵真祥在承包石棉瓦更换项目期间未履行安全生产管理职责，违反《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第三十条第一款、第三十五条、第三十六条第一款、第四十五条的规定，最终导致事故发生，对本起事故发生负有主要责任。其在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生致二人死亡事故，涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关立案侦查。

4.福建南安市石井振兴石业有限公司主要负责人李信义在发包石棉瓦更换项目期间未履行安全生产管理职责[.李信义未健全并落实本单位全员安全生产责任制，其本人项目发包安全责任未落实；未督促、检查本单位发包项目的安全生产工作，未能及时发现并消除发包项目特种作业人员无证上岗、未佩戴劳动防护用品、未按照标准安装安全设施等事故隐患。]，违反《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第二十一条第（一）项、第二十一条第（五）项规定，管理职责履行不到位，对事故发生负主要领导责任，建议由南安市应急管理局依法给予行政处罚。

5.南安市石井振兴石业有限公司安全管理员李俊严在发包石棉瓦更换项目期间未履行安全生产管理职责[.李俊严未检查本单位的发包项目安全生产状况，未及时排查发包项目安全管理协议签订情况、发包项目统一协调、管理情况，未能针对发包行为提出改进安全生产管理的建议。]，违反《中华人民共和国安全生产法》（2021版）第二十五条第一款第（五）项的规定，岗位职责履行不到位，对事故发生负有管理责任，建议由南安市应急管理局依法给予行政处罚。

6.李忠礼，男，中共党员，任二级网格长，负责南安市石井镇菊江村第十一网格片区网格化巡查工作，未认真开展对责任区内的福建南安市石井振兴石业有限公司房屋建筑工程巡查工作，建议由石井镇人民政府予以处理。

六、事故防范和整改措施

各级各部门、各生产经营单位要举一反三，认真吸取福建南安市石井振兴石业有限公司“2·10”高坠事故经验教训。

（一）福建南安市石井振兴石业有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，针对本起事故暴露出的问题全面整改，加强安全生产标准化创建工作，要按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，落实承包租赁类行为安全责任，严格落实企业全员安全生产主体责任，特别是主要负责人安全生产责任。

（二）建筑施工项目各方责任主体应加强作业现场的安全管理，认真开展安全生产隐患排查和治理活动，加强作业人员安全教育、管理，严格落实各项事故防范措施，杜绝类似事故再次发生。

（三）南安市住房和城乡建设局要指导属地乡镇（街道）开展农村建筑工匠培训。各乡镇（街道）要发挥好网格化巡查作用，加强对辖区内工业厂房屋面维修作业的安全管理，确保施工安全。

（四）石井镇人民政府要落实属地管理责任，要举一反三，组织加强农村建筑工匠培训等工作；加强对辖区房屋建设管理工作，建立健全并落实辖区房屋建筑工程网格化巡查。