2018年3月13日上午9时30分许，在丰州镇西华村南安市振兴林牧渔养殖有限公司发生一起高坠事故，造成一名工人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，南安市人民政府于2020年3月31日委托市应急管理局牵头，市公安局、资源局、农业农村局、总工会派员参加，同时邀请市纪委监委派员参与事故调查。调查组通过询问相关人员、查阅有关资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位概况

南安市振兴林牧渔养殖有限公司成立于1998年12月29日，统一社会信用代码：91350583628680152M，经营场所位于南安市丰州镇西华村，法定代表人：黄志国（经调查认定，陈振兴为该公司的实际控制人），经营范围：种植：龙眼、柑桔、花果苗木。劳动组织情况：2017年年底陈振兴打算在南安市振兴林牧渔养殖有限公司厂房安装一部简易升降机，并请朋友黄志权帮忙介绍工人。黄志权帮忙介绍工人完成货梯支架安装后，陈振兴再次要求黄志权帮忙介绍工人安装升降机电路，黄志权给陈振兴介绍张海庭安装升降机电路。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2018年3月13日上午，张海庭与陈振兴联系准备到南安市振兴林牧渔养殖有限公司安装升降机电路。上午9时许，张海庭到达南安市振兴林牧渔养殖有限公司。因升降机的电动葫芦钢丝绳卡住，无法正常升降，工人胡征伟与张海庭在三楼用木板架在升降机机架上。胡征伟站上木板拆下电动葫芦螺丝整理钢丝绳，张海庭站在3楼升降机外围观看。9时30分许，胡征伟整理好钢丝绳后，因不熟悉电动葫芦的构造，不懂得如何装回电动葫芦螺丝，张海庭就站上木板准备帮胡征伟安装螺丝。因木板无法同时承受2人的重量发生断裂，胡征伟在木板断裂时抓住铁架没有受伤，张海庭从3楼坠落升降机底部，头部出血严重。

（二）事故救援情况

事故发生后，胡征伟急忙电话通知陈振兴。在场的工人立即拨打120电话。陈振兴接到事故报告后，赶赴事故现场，发现张海庭躺倒在升降机底部，头部出血严重，当时张海庭还有知觉。120救护车到达现场后，医护人员对伤者急救，并联系重症救护车。910医院重症救护车到现场后，张海庭被扶上重症救护车，因伤势严重，张海庭被就近送到丰州镇卫生院经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故共造成1人死亡。死者：张海庭，男，身份证号：350500********4013，住址：福建省泉州市丰泽区双凤路13号巷61号。本起事故的直接经济损失为70万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

张海庭进行高空作业未佩戴个人劳动防护用品，冒险站上已承重一人的木板，导致木板断裂发生高坠事故。

（二）间接原因

1.南安市振兴林牧渔养殖有限公司未认真履行安全生产法定安全保障责任，主体责任未落实；违法将升降机电路安装工作发包给不具备高处作业资质的个人；违法未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；违法未为工人提供必要的劳动防护用品。

2.陈振兴在担任南安市振兴林牧渔养殖有限公司实际负责人期间，违反《简易升降机安全规程》（GB28755-2012），组织安装未经规范设计的简易升降机，雇佣不具备资质的作业人员从事高空作业。

（三）事故性质认定

调查组认定，南安市振兴林牧渔养殖有限公司“3·13”高坠事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1.张海庭从业人员安全生产义务履行不到位，其无证上岗、未佩戴劳动防护用品、冒险作业等违规作业行为导致事故发生，对本起事故负有直接责任，鉴于张海庭已于事故中死亡，不予追究。

2.陈振兴在担任南安市振兴林牧渔养殖有限公司实际负责人期间，组织实施简易升降机安装，违反《中华人民共和国安全生产法》、《简易升降机安全规程》（GB28755-2012）等法律和国家标准规定，因而发生致一人死亡生产安全事故，涉嫌重大劳动安全事故罪，建议公安机关对陈振兴查处。

（二）对事故责任单位的处理建议

南安市振兴林牧渔养殖有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条、第三十二条、第四十二条的规定，导致事故发生，鉴于该公司目前未进行生产经营活动，并被南安市市场监管局列入异常名录，建议南安市市场监管局进一步处理。

六、事故防范和整改措施

（一）加大属地监督管理力度

本起事故暴露出农业企业生产经营单位规模小抗风险能力低、盲目转型，安全生产投入不足、劳动组织不合理甚至违法，安全生产法律意识不强等方面的问题，各乡镇（街道、开发区）特别是综合发展型乡镇的农业服务中心、驻村工作队要加强指导、巡查动态掌握辖区内服务企业动态，开展专项整治和服务工作，进一步细化安全生产分类分级管控属地管理工作，推进安全生产责任险推广，加强安全生产法律法规、政策的宣传，促进辖区内经济社会持续健康发展。

（二）落实生产经营单位安全生产主体责任

各类生产经营单位要切实履行生产经营单位安全生产主体责任，落实安全生产法律、法规、标准等各项强制性规定，有效保障公司生产安全。