2021年11月3日20时左右，在厦门新乘货架有限公司厂房发生了一名工人因坠落送医，并于2021年11月7日3时抢救无效死亡的事故。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）以及集美区人民政府授权，由厦门市集美区应急管理局牵头集美区公安分局、区总工会、后溪镇政府等部门，成立厦门新乘货架有限公司“11·3”一般事故调查组（下称“调查组”）开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质以及事故企业和有关人员的责任，提出了事故防范与整改措施建议。

事故调查组认定，厦门新乘货架有限公司“11·3”事故是一起主要因违章操作导致的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故单位情况

厦门新乘货架有限公司成立于2009年03月06日，注册地址为厦门市集美区后溪工业组团石星二路191号，注册类型是有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本2600万元，法定代表人高桂香，主要负责人为总经理温启福，统一社会信用代码：913502006782971516，经营范围：有色金属合金制造；训练健身器材制造；其他未列明金属制品制造；其他机械设备及电子产品批发；经营本企业自产产品的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料的进口业务（不另附进出口商品目录），但国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外。

（二）死者基本情况

练继标，男，汉族，1966年6月2日出生，住址:福建省武平县象洞乡洋贝村寨子组25号，系厦门新乘货架有限公司的仓管员。

（三）事故厂房情况

事故厂房位于整个厂区东北角，屋顶为钢梁和彩钢板，四周墙体为铁皮墙。厂房内部有一条宽约2.5米的过道将厂房分隔成管材仓库和下料区，其中管材仓库在过道左侧，下料区在过道右侧，厂房内最西端配备一台型号规格为LH3-18.62A3D的电动葫芦桥式起重机（下称“起重机”），仓管员进行备料作业时，通过操作起重机将所需管材吊起至下料区。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故经过

2021年11月3日20时左右，下料组组长米红在下料区看到仓管员练继标没有佩戴安全帽，正左脚踩在离地高度约0.7米突出的管材上，右脚踩在离地约1米突出的管材上，两只手正抓住一根离地约1.8米的铁质方管。练继标在拉拽铁质方管的过程中由于用力过猛，重心失稳，不慎跌落至地面，左侧面部先着地、面部流血，后由行政部经理黄善汾开车将练继标送至医院进行抢救。

（二）应急救援情况

事故发生后，厦门新乘货架有限公司立即将练继标送到厦门市第二人民医院神经外科进行救治。2021年11月5日，厦门市集美区应急管理局接事故报告后，立即派遣两名执法人员赶往事故现场，经初步了解发生经过后，及时向市应急管理局及区两办值班室报告事故情况，并按规定上报事故信息。

（三）医疗救治和善后处理情况

练继标于11月4日因病情加重转入厦门市第二人民医院重症监护室，在重症监护室救治了3天后，于11月7日凌晨3时许，医生宣布救治无效死亡。

事故发生后，厦门新乘货架有限公司积极与死者家属沟通协调，在后溪镇政府的调解下，于2021年11月10日就赔偿问题达成协议，一同签订了《人民调解协议书》。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

仓管员练继标安全意识淡薄，在实施管材退料过程中未按照厦门新乘货架有限公司制定的《仓储管理程序》采用起重机进行管材搬运，私自采用人工抽取管材的方式进行退料，并且未按要求佩戴安全帽，导致其在抽取管材过程中不慎摔落至地面，后经救治无效死亡。这是导致事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

经调查，厦门新乘货架有限公司对作业人员的安全生产教育培训不到位，对仓管员练继标开展三级安全培训班组级教育时长不足，且未对岗位操作规程培训内容进行考核，培训流于形式；未严格督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未及时制止仓管员练继标未按规定佩戴安全帽且私自采用人工抽取管材的冒险违章操作行为。这是导致事故发生的间接原因。

（三）事故的性质认定

经调查认定，本事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定与处理建议

为了深刻吸取事故教训、严肃追究相关单位和人员责任，教育有关人员，提高安全管理和防范意识，防止同类事故再次发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规规定，事故调查组对本起事故有关责任单位和人员提出如下处理意见：

（一）仓管员练继标安全意识淡薄，违反公司制定的操作规程，私自采用人工抽取管材的方式进行退料，并且未按要求佩戴安全帽，导致其在抽取管材过程中不慎摔落至地面，后经救治无效死亡，对事故发生负主要责任。鉴于练继标已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）厦门新乘货架有限公司对作业人员的安全生产教育培训不到位，对仓管员练继标开展三级安全培训班组级教育时长不足，且未对岗位操作规程培训内容进行考核，培训流于形式；未严格督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未及时制止仓管员练继标未按规定佩戴安全帽且私自采用人工抽取管材的冒险违章操作行为。

上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款、第四十五条之规定，对事故的发生负有责任，建议由厦门市集美区应急管理局依法进行行政处罚。

（三）厦门新乘货架有限公司主要负责人温启福，未依法履行安全生产管理职责，未全面落实本单位全员安全生产责任制，未严格实施本单位安全生产教育和培训计划，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，对员工的现场管理不到位。

上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第五项之规定，对事故的发生负有责任，建议由厦门市集美区应急管理局依法进行行政处罚。

五、整改防范措施

针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议：

（一）厦门新乘货架有限公司必须深刻吸取“11·3”事故教训，严格按照国家安全生产法律、法规有关规定，全面落实企业安全生产主体责任，加强主要负责人和安全生产管理人员安全生产betway必威官方网站 和管理能力培训，制定并严格执行安全生产规章制度和操作规程；要进一步完善生产安全事故应急预案，妥善处置事故，及时报送事故情况。

（二）厦门新乘货架有限公司要切实加强对作业现场的安全管理，采取有效措施督促从业人员严格落实安全生产规章制度和安全操作规程，对从业人员违章行为要敢于较真碰硬，坚决制止从业人员的违章行为。

（三）厦门新乘货架有限公司要加强从业人员岗前和在岗期间安全生产教育和培训，特别是特种设备操作人员操作培训；提高安全素质和安全操作技能；监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，落实安全防护措施，杜绝类似事故的发生。