2021年8月29日16时56分左右，位于信州区北门街道友邦·壹号公馆**栋*单元****室，陈良金在室外维修玻璃窗时，不慎从高处坠落地面，造成死亡。事故造成直接经济损失约为90万元。接到事故报告后，区政府随即成立了由区应急管理局、市公安局信州分局、区总工会、区人力资源和社会保障社局、区监察委员会、北门街道办事处等部门组成上饶市鑫亚建材实业有限公司“8·29”高处坠落一般事故调查组（以下简称调查组），事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展了事故调查工作，通过现场勘察、调查取证、综合分析，现将事故调查情况报告如下:

一、事故发生单位概况

1、上饶市鑫亚建材实业有限公司（以下简称“鑫亚公司”）于2014年12月19日在上饶市市场监督管理局登记（统一社会信用代码：913611003225456522）公司住所：江西省上饶经济技术开发区彩诚电商产业园，法定代表人：洪美林，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本：1208万人民币，经营范围：铝门窗、不锈钢、工棚、钢结构、玻璃幕墙，铝材加工、安装、代理服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2、张建忠，男，中共党员，身份证号：3623241977*****015，现居住地：上饶市广信区七六路阳光府邸小区**栋*单元***室，系上饶市鑫亚建材实业有限公司负责人。

3、洪美林，女，身份证号：3623241980*****02X，现居住地：上饶市广信区七六路阳光府邸小区**栋*单元***室，系上饶市鑫亚建材实业有限公司法人。

4、王宗怀，男，身份证号：3723241974*****511，现居住地，上饶市经济技术开发区彩诚电商产业园鑫亚公司宿舍，系上饶市鑫亚建材实业有限公司厂长。

二、事故发生经过和事故救援情况

2020年8月，上饶市鑫亚建材实业有限公司业务员吴永良以公司名义与上饶友邦壹号公馆**栋*单元****室(以下简称：该室)业主周锦涛签订了窗户的销售合同，合同中约定由鑫亚公司包工包料包安装，随后鑫亚公司安排陈良金等人到该室进行窗户安装工作。2020年9月-11月，陈良金等人将该室窗户主体基本安装到位，期间因新安装的主卧窗户漏水，鑫亚公司曾以更换玻璃、更换窗户外框等方式进行过多次维修，但仍未彻底解决窗户漏水问题，直到事发前还剩主卧空调机位开窗门把手还未安装。因主卧新安装的窗户仍存在漏水现象，2021年8月18日，周锦涛联系鑫亚业务员吴永良和安装工陈良金，吴永良告诉周锦涛他已离职，陈良金告诉周锦涛处理漏水的事要向老板洪美林说，并将洪美林的联系电话给了周锦涛。周锦涛联系洪美林把家里主卧西侧窗户存在漏水情况告知了洪美林，让洪美林安排人过来处理一下，洪美林同意安排师傅来处理，但一直没有人来，期间周锦涛催促过洪美玲。2021年8月29日，周锦涛又打电话给陈良金确认什么时间可以来维修，29日下午16点30分左右，陈良金和周琦两人来到该室周锦涛家进行维修作业，陈良金首先把安全绳一端绑扎在自己腋下的位置，另一端固定在窗户开窗上端的铰链上，然后从主卧的南侧一扇开窗翻到窗户外，脚踩在窗户外16楼窗户上方的飘檐上，手握吸盘移动到主卧西侧窗户外进行玻璃打胶作业，周琦在室内递辅材和工具，16时56分左右，周锦涛听到身旁的周琦叫喊了一声，发现窗外的陈良金不见了，于是周锦涛、周琦一起往楼下跑去，在等电梯时，周锦涛拨打了120救护电话，大概17时10分左右，120救护车就赶到现场。经医护人员确认，陈良金已经死亡。

三、事故伤亡人员情况

四、事故原因

（一）直接原因

陈良金安全意识淡薄，自我防护能力差，在未取得高处作业操作证的情况下违规作业,高处作业时未佩戴符合国家标准的劳动防护用品,不慎坠落时安全绳受力绷断。

（二）间接原因

鑫亚公司将该室窗户安装工程安排不具备用工主体资格、无高处作业资质的陈良金进行施工。未依法审验陈良金、程万健等人的高处作业操作证，存在非特种作业人员违规高处作业。

陈良金在未取得高处作业资质的情况下违规从事高处作业，作业时未配备使用符合国家标准的劳动防护用品，使用的安全绳老化磨损严重，且未经定期检验检测。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故为一起一般生产安全责任事故，事故类型为高处坠落。

五、事故的责任分析和处理建议

1、《高处作业分级》（GB3608—2008）中规定“在距坠落高度基准面2米或2米以上有可能坠落的高处进行的作业”称之为高处作业，在周边临空状态下进行的高处作业又称之为悬空高处作业。陈良金在从事1703室窗外作业时距地面高度约50米，脚下无可靠立足点，属于悬空高处作业。陈良金在作业过程中对现场危险因素辨识不足，在未取得高处作业操作证的情况下违规从事高处安装、维修等作业，在作业时未佩戴符合国家标准的劳动防护用品，坠落时安全绳受力绷断，对本起事故发生负直接责任。因其在事故中死亡，其责任不予追究。

2、《中华人民共和国安全生产法》第四十九条生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。鑫亚公司将该室的窗户安装工程发包给不具备用工主体资格、无高处作业资质的陈良金进行施工；双方未签订专门的安全生产管理协议，鑫亚公司未对陈良金施工过程进行定期安全检查，及时消除事故隐患，对事故发生负有责任。建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予叁拾万元罚款的行政处罚。

3、张建忠作为公司负责人，履职不到位，将该室窗户安装工程发包给不具备用工主体资格、无高处作业资质的陈良金进行施工，未依法审验陈良金、程万健等人的高处作业操作证，存在非特种作业人员违规从事高处作业，对事故发生负有管理责任。建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予处上一年年收入30%的罚款的行政处罚，由其所在的党组织对其进行调查处理。

六、整改意见

1、鑫亚公司要深刻吸取此次事故教训，严格落实本单位的安全生产责任制，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，严格执行作业现场安全管理规定，认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的有关规定；认真排查特种作业人员持证上岗情况，杜决非特种作业人员从事特种作业；依法对从业人员进行安全生产教育，建立和完善安全教育培训档案，加强从业人员的培训教育工作，提高辨识隐患的能力，督促、检查项目施工的安全生产工作，为从业人员提供符合国家标准或者必威体育官方网站 标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；不得将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，对发包项目的安全生产工作应当进行统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。及时消除事故隐患，预防各类事故的发生。

2、张建忠作为公司负责人，要深刻吸取本次事故教训，切实履行安全生产工作职责，认真学习安全生产法律和法规，建立、健全本单位安全生产责任制，严格执行安全技术措施及安全操作规程，不断加强安全生产管理力度，加强组织从业人员学习相关的法律、法规和安全操作规程，并做到不违章作业，杜绝各类事故的发生。

3、建议区政府有关部门对相关必威体育官方网站 开展一次安全生产执法检查，督促企业开展风险辨识，隐患排查治理，采取多种形式，加强对有关安全生产的法律、法规和安全生产betway必威官方网站 的宣传，增强全社会的安全生产意识，加强对特种作业人员的监督管理。