2020年8月5日6时30分左右，位于上饶市信州区龙潭路，一名工人在运送砂浆时，从停放在7号地块1号楼20层的施工升降机外侧防护门处坠落至地面，当场死亡。事故直接经济损失为108万元。

接到事故报告后，区政府立即成立了由区应急管理局、市公安局信州分局、区总工会、区人力资源和社会保障局、西市街道办事处等部门组成上饶市某棚户区综合改造项目“8·5”高处坠落一般事故调查组（以下简称调查组），并邀请市住房和城乡建设局、区监察委员会派员参与事故调查，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展了事故调查工作，通过现场勘察、调查取证、综合分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本概况

（一）项目概况

1、项目名称：上饶市某棚户区综合改造（含地下室及人防）及配套项目；

2、项目地点：位于上饶市信州区龙潭路；

3、建设单位：上饶市某房地产公司；

4、监理单位：江西省某监理公司；

5、施工单位：江西省某集团有限公司；

6、设备租赁单位：江西省某机械设备租赁公司。

（二）相关单位基本概况

1、上饶市房地产公司（以下简称“房地产公司”）于2008年07月16日在上饶市市场监督管理局登记（统一社会信用代码：91361100677952****）公司住所：江西省上饶市信州区中山西路，法定代表人：李某，公司类型：有限责任公司(国有控股)，注册资本：2900万人民币，经营范围：房地产开发、经营；基础设施投资（以上项目国家有专项规定的凭许可证或资质证经营）。

2、江西省某集团有限公司（以下简称“江西建工”）于2011年12月23日在江西省市场监督管理局登记（统一社会信用代码：91360000586580****）公司住所：江西省南昌市青山湖区北京东路，法定代表人：周某，公司类型：有限责任公司(台港澳与境内合资)，注册资本：104350万人民币，经营范围：建筑工程施工总承包特级：可承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务；建筑必威体育官方网站 （建筑工程、人防工程）设计甲级；公路工程、市政公用工程、水利水电工程、机电工程、消防设施工程、钢结构工程、地基基础工程施工；承包境外工程和境内国际招标工程；上述境外工程所需的设备材料出口、对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；建筑设计、工程咨询、建筑技术服务；国内货物贸易。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

3、江西省某监理公司（以下简称“监理公司”）于1996年04月25日在江西省市场监督管理局登记（统一社会信用代码：91360000158305****），公司住所：江西省南昌市东湖区省政府大院北二路，法定代表人：余某，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本：600万人民币，经营范围：可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务；可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；（以上各项凭有效资质经营）人防工程监理乙级，（以上各项凭有效资质证经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

4、江西省某机械设备租赁有限公司（以下简称“江西设备租赁公司”）于2014年8月26日在九江市濂溪区市场监督管理局登记（统一社会信用代码：91360402314676****），公司住所：江西省九江市濂溪区虞家河乡东光村委会，法定代表人：齐某，公司类型：其他有限责任公司，注册资本：4000万人民币，经营范围：建筑机械设备租赁、安装、拆卸、维修；钢管、扣件、钢模物资租赁（依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、事故发生经过和事故救援情况

2020年8月5日5时30分左右，李某与其他工友一起来到7号地块1号楼项目工地做事,主要从事各楼层砂浆运送。搅拌机位于7号地块6号楼位置，李某从搅拌机上装好砂浆后驾驶电动三轮车将砂浆运送到1号楼20层指定位置（期间自行操作1号楼施工升降机升至20层）。6时30分左右，李某驾驶已卸载的电动三轮车返回停放在20层的施工升降机轿厢时，不慎从施工升降机轿厢外侧安全防护门处连人带车坠落至一楼地面，车头朝北，电动三轮车压在李某身上。现场工人立即拨打了“120”电话，并打电话将事情告知了江西建工项目负责人潘某，大概10多分钟后,救护车到达事发现场，经医护人员现场确认，李某已经死亡。

图：事故现场示意图

三、事故伤亡人员情况

四、事故原因

（一）直接原因

李某安全意识淡薄，冒险蛮干，在未取得特种设备操作证的情况下违规操作施工升降机。在卸完砂浆驾驶电动三轮车返回施工升降机时撞击外侧安全防护门，造成施工升降机外侧安全防护门脱落，从20层坠落至地面，导致事故的发生。

（二）间接原因

江西建工安全生产主体责任落实不到位，在组织施工过程中，未依法审验李某1、郑某特种作业操作证；未依法对李某、廖某、李某1、郑某等从业人员进行安全生产教育培训。存在长期非特种操作人员违规操作特种设备作业。

监理公司未严格履行监理职责，对项目施工过程中，存在长期非特种设备操作人员从事特种设备操作，未及时发现和制止李某、廖某、李某1、郑某等人的违规操作行为。

江西设备租赁公司对特种设备的维护保养不到位，对重要的安全附件防坠器未进行定期安全检测和更换，未如实记录维护保养档案。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故为一起一般生产安全责任事故，事故类型为高处坠落。

五、事故的责任分析和处理建议

1、李某安全意识淡薄，自我防范能力差，作业过程中对施工现场危险因素辨识不足，在未取得特种设备操作证的情况下违规操作施工升降机。驾驶电动三轮车进入施工升降机时不慎撞击轿厢外侧安全防护门，导致连车带人从20层坠落至地面，对本起事故负直接责任。因其在事故中死亡，其责任不予追究。

2、江西建工在组织施工过程中，未依法对李某、廖某、李某1、郑某等从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；李某1、郑某未取得特种设备操作证从事特种设备操作。对事故负有主要责任。建议应急管理部门依据有关法律法规给予行政处罚。

3、江西建工项目负责人潘某，履职不到位，未严格落实安全生产责任制，未投入必要的资金保证本单位安全生产的有效实施，未组织实施本单位安全生产教育和培训，施工时未督促检查作业现场的安全生产工作，长期存在未取得特种设备操作证人员操作特种设备，未及时发现和制止李某、廖某某、李某、郑某某等人的违章行为。对事故发生负有管理责任。建议应急管理部门依据有关法律法规给予行政处罚。

4、《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）第5.2.12条规定，项目监理机构应安排监理人员对工程施工质量进行巡视。巡视应包括下列主要内容：1.施工单位是否按工程设计文件、工程建设标准和批准的施工组织设计、(专项)施工方案施工；2.使用的工程材料、构配件和设备是否合格；3.施工现场管理人员，特别是施工质量管理人员是否到位；4.特种作业人员是否持证上岗；第5.5.2条规定，项目监理机构应审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情况，并应审查施工单位安全生产许可证及施工单位项目经理、专职安全生产管理人员和特种作业人员的资格，同时应核查施工机械和设施的安全许可验收手续；第5.5.6条规定，项目监理机构在实施监理过程中，发现工程存在安全事故隐患时，应签发监理通知单，要求施工单位整改，情况严重时，应签发工程暂停令，并应及时报告建设单位，施工单位拒不整改或不停止施工时，项目监理机构应及时向有关主管部门报送监理报告。

监理公司受房地产公司委托对上饶市某棚户区综合改造（含地下室及人防）及配套项目实施监理，未按照《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）要求履行监理职责，对项目施工过程中长期存在非特种设备操作人员从事特种设备操作的情况未及时采取有效的监理措施，致使隐患一直未得到整改，对事故负有责任。建议应急管理部门依据有关法律法规给予行政处罚。

5、《施工升降机安装、使用、拆卸安全系统技术规程》（JGJ215-2010）第5.3.1条规定，在每天开工前和每次换班前，施工升降机司机应按使用说明书的要求对施工升降机进行检查。对检查结果应进行记录，发现问题应向使用单位报告；第5.3.2条规定，使用单位应每月组织专业技术人员对施工升降机进行检查，并对检查结果进行记录。江西设备租赁公司受江西建工委托对上饶市某棚户区综合改造（含地下室及人防）及配套项目中使用的19台施工升降机进行维护保养，未按照《施工升降机安装、使用、拆卸安全系统技术规程》（JGJ215-2010）要求对机械设备进行及时有效的维护保养，部份使用中施工升降机的安全附件超期未检或报废，致使设备存在严重的事故隐患，未如实记录相应维护保养内容，对事故负有责任。建议应急管理部门依据有关法律法规给予行政处罚。

六、整改意见

1、江西建工要深刻吸取此次事故教训，严格落实本单位的安全生产责任制，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，严格执行施工现场安全管理规定，认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》等法律法规的有关规定；排查特种作业人员持证上岗情况，杜决非特种作业人员从事特种作业；依法对从业人员进行安全生产教育，建立和完善安全教育培训档案，加强从业人员的培训教育工作，提高辨识隐患的能力，督促、检查项目施工的安全生产工作，不违章作业，及时消除事故隐患，预防各类事故的发生。

2、潘某作为项目负责人，要深刻吸取本次事故教训，切实履行安全生产工作职责，认真学习安全生产法律和法规，建立、健全本单位安全生产责任制，保证安全生产投入的有效实施，严格执行安全技术措施及安全操作规程，不断加强安全生产管理力度，配齐配足特种作业人员，严禁非特种作业人员从事特种作业，规范现场管理、技术管理、用工管理，对规程、措施、交底、要求执行情况经常性检查，定期、不定期组织从业人员学习相关的法律、法规和安全操作规程，并做到不违章指挥，不违章作业，杜绝各类事故的发生。

3、监理公司要认真履行监理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，加强对施工现场的巡查检查力度，对发现的安全隐患要及时下达监理通知，督促施工单位即时整改隐患并形成闭环管理，对拒不执行监理整改通知或不停止施工的，项目监理机构应及时向有关主管部门报送监理报告。

4、江西设备租赁公司要严格按照《施工升降机安装、使用、拆卸安全系统技术规程》（JGJ215-2010）等法律法规的要求对机械设备进行及时有效的维护保养，建立健全机械设备维护保养档案，如实记录相应维护保养内容，按要求配备相应的专业技术人员，加强对专业技术人员的教育和管理，提高专业技术人员的职业操守。