2022年8月14日11时30分许，吉安亚琦置业有限公司开发的吉水贸易中心一期一标段项目6#楼防水施工中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约170万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《中华人民共和国安全生产法》)、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，8月15日，吉水县人民政府成立了由县应急管理局牵头，县住建局、县公安局、县总工会、金滩镇政府组成的亚琦·吉水贸易中心“8·14”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

亚琦·吉水贸易中心项目位于江西省吉安市吉水县金滩新区金樟大道北侧、青山西路西侧。2020年9月21日取得建设用地规划许可证（地字第360822******276号）；2020年9月7日取得不动产证（编号NO36004828157）；2020年10月1日取得建设工程规划许可证（建字第360822******158号）；2020年10月24日取得建筑工程许可证（编号：360822202010240201）。结构形式为框架结构，项目规划用地面积为184782平方米，用地性质为商业用地（农机农资农产品商贸功能为主），总建筑面积为333168.27平方米，共规划54栋，其中多层商业楼50栋，高层公寓楼4栋。项目分两期建设，一期总建筑面积210091.91平方米，包括46栋多层商业楼，于2020年10月24日开始施工建设，计划完工时间为2023年7月31日；建设单位为吉安亚琦置业有限公司；监理单位为吉安市建设监理中心（注：吉安市建设监理中心于2022年3月4日变更为吉安市国经建设监理咨询有限公司）；设计单位为江西中昌建筑规划设计院有限公司；施工单位赣州荣辉建筑工程有限公司；防水施工单位为江西阜源防水工程有限公司；二期总建筑面积123076.36平方米，包括4栋多层商业楼、4栋高层公寓楼，开工时间待定。

(二)事故相关单位情况

1.建设单位情况

该项目建设单位为吉安亚琦置业有限公司，位于江西省吉安市吉水县金滩镇金星社区便民服务中心，成立于2020年5月20日，为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人钟小春，项目总负责人刘良生，注册资本1000万元，统一社会信用代码：91360822MA3981WG1A，营业期限2020年5月20日至长期。

从业范围：许可项目：房地产开发经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），一般项目：信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务），园区管理服务，以自有资金从事投资活动，国内货物运输代理，停车场服务，普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

2.施工总承包单位情况

该项目施工总承包单位赣州荣辉建设工程有限公司位于江西省赣州市赣州经济技术开发区香江大道北侧、华坚北路西侧赣州国际企业中心B13幢3层楼1#，成立于2010年5月12日，为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人魏婷，注册资本贰亿元整，统一社会信用代码：91360700553544155D，营业期限2010年5月11日至2030年5月11日。

2019年6月24日取得《建筑业企业资质证书》资质类别及等级为建筑工程施工总承包壹级，证书编号：D136105353；《安全生产许可证》发证机关为江西省住房和城乡建设厅，许可范围：建筑施工，许可证编号：（赣）JZ安许证字【2011】020017，有效期2020年9月10日至2023年9月10日。项目经理陈逢江，二级建造师，注册编号：赣236141540883，安全员张卉（2020年3月已离职），证书编号:3617130703527，吴洪德，现场施工员，无职业资格证书，于2021年2月27日负责一标段全面工作。经调查，2021年12月至事故发生时，项目经理和安全员均不在现场进行施工安全管理。

3.防水分包施工单位情况

江西阜源防水工程有限公司，位于江西省吉安市吉州区正丙角路2号5幢101室，公司成立于2014年11月18日，为有限责任公司（自然人投资或独资），法定代表人周文培，注册资本200万元，统一社会信用代码：91360800314778421L，营业期限2014年11月18日至长期，经营范围：房屋防水工程、工程咨询服务、防水板料销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。建筑防水工程资质：建筑防水工程专业承包叁级，证书编号：B3124036080201-3/3。经调查，公司无专职安全管理人员，该公司建筑防水工程资质于2019年已失效，不具备防水工程专业承包资质。

4.监理单位情况

吉安市国经建设监理咨询有限公司，位于吉安市吉州区大桥西路21号，经济类型：全民所有制，法定代表人刘朝菁，注册资金300万元，统一社会信用代码：9136080073194454X3，营业期限2022年3月4日至长期，经营范围及资质等级：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、人防工程监理丙级及相应类别建设工程的项目管理、技术咨询。2018年8月3日取得中华人民共和国住房和城乡建设部工程监理资质证书，证书编号：E136000722，资质等级：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级,有效期限至2023年8月3日。可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。该项目总监朱日安，证书编号：00541536；现场监理张玺，证书编号：JAJSJL-2022010174。

（三）合同协议签订情况

1.建设工程合同协议。2020年7月14日吉安亚琦置业有限公司与赣州荣辉建设工程有限公司签订了亚琦.吉水贸易中心一期项目展示中心、多层商业建筑及安装工程施工协议。合同工期：开工日期：2020年8月1日（以甲方现场开工令为准），竣工日期：2022年7月31日（竣工日期以发包人实际计划为准）。（建筑面积:81825.06平方米，合同含税价款约为81600000元，其中不含增值税价款74862385.32元，增值税税款6737614.68元，最终以实际工程竣工结算为准）。

2.防水施工承包合同。2022年4月30日，赣州荣辉建设工程有限公司与江西阜源防水工程有限公司签订《防水施工承包合同》施工范围：第一标段2#-7#、16#-22#、30#-33#栋，三楼顶上人屋面二道防水：1、聚合物防水一道；2、1.5MM厚一线品牌国标防水卷材一道，四楼顶非上人屋面，1.5MM厚一线品牌国标防水卷材一道，立面翻边高度为30CM。设计上压条的使用按防水必威体育官方网站 规范要求安装。施工包干单价：聚合物防水涂料28元/立方，1.5MM厚一线品牌（山东宏源）国际卷材38元/立方，合同总金额约104万元。

3.建设工程监理协议。2020年6月22日，吉安亚琦置业有限公司与吉安市建设监理中心签订了建设工程监理协议，合同期限：自工程开工日起至工程竣工目止。监理内容包括：本工程设计图纸及合同约定范围内的土建、安装所含各分部工程的全过程的全面监理及施工过程中的安全监理工作。签约酬金按本工程实际建筑面积以每平米6元/M2包干，合同含税价款约人民币1260000元。

二、事故发生经过、应急处置及善后工作情况

（一）事故发生经过

2022年8月14日7时许，江西阜源防水工程有限公司防水工刘玉凤带领吴家云、刘万珍、易九连共4人来到吉水县金滩镇亚琦.吉水贸易中心一期一标段进行防水施工。4人先从7#楼屋面升降机附近做一些前一天未做完的工作，大约做了一小时完成了工作。8时许，4人从两栋楼之间的升降机和卸料平台走到6#楼，对两个单元低跨部分的四楼阳台进行防水施工。11时20分许，防水工作完成，4人收拾工具清理现场准备下班，吴家云和刘万珍负责收拾工具，刘玉凤和易九连负责清理垃圾。因为下午还要去6#楼一单元四楼阳台施工，所以吴家云和刘万珍两人将施工工具从二单元四楼通过两个单元之间的通道搬到一单元四楼去。吴家云先提了几个桶和扫把通过跑架到一单元四楼，在经过预留楼梯口时，直接踏上放置在预留楼梯口（长4.3米,宽0.9米）上的木板（长约1米，宽约0.5米，厚约0.02米），造成木板断裂，导致其与木板一起从四楼楼梯口(见图1)10米高处坠落一楼地面(见图2)。

图1图2

（二）事故应急处置情况

刘玉凤听到木板断裂的声音，立即抬头向吴家云看去，发现吴家云不见，就喊了几声，也没回应，就和易九连、刘万珍2人一起跑到一楼找到吴家云。当时刘玉凤看到吴家云头部一直在出血，人没有动静，只看到嘴巴在微弱的呼吸。刘玉凤看后立即用手机拨打公司法定代表人周文培电话，让周文培打电话给120。11时30分，周文培拨通120急救电话，约20分钟后，120赶至事故发生现场，将吴家云送到吉水县人民医院，经医护人员抢救无效后于13时30分许死亡。

（三）事故善后工作情况

事故发生后，吉安亚琦置业有限公司、赣州荣辉建设工程有限公司、江西阜源防水工程有限公司开展善后工作，积极做好死者家属慰问安抚和赔付等工作，达成赔偿协议，支付赔偿及抚恤金170万元。事故善后处理措施得力，死者家属情绪稳定。

（四）事故信息接报及应急处置评估情况

事故发生后，周文培接到刘玉凤电话告知吴家云在工地高处坠落后，电话通知赣州荣辉建设工程有限公司吴洪德，吴洪德电话通知吉安亚琦置业有限公司刘良生和戴小军。吴家云被送至吉水县人民医院抢救后，其叔叔吴振波电话报警110，110接警后通知金滩派出所出警。民警经调查询问排除刑事案件，初步认定生产安全事故，就电话通知县应急局和县住建局。接到电话后，县应急局和住建局立即组织人员赶到事故现场进行调查核实，情况基本属实，就按程序如实上报上级部门。

经调查评估，事故发生后，县人民医院120医护人员、县公安局金滩派出所接报后立即赶赴现场应急救援，妥善做好了现场救护和善后处置工作，未发生次生事故。属地乡镇和县直相关部门接报后积极履职，依法依规妥善处理，未产生负面舆情。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）死亡人员信息

吴家云，男，35岁，身份证号码：36242219******721X，家住江西省吉安市吉水县螺田镇连坑自然村25号，江西阜源防水工程有限公司防水工。

(二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定本起事故直接经济损失约170万元（不含事故罚款）。

四、事故原因

（一）直接原因

施工总承包单位梯边防护不到位，预留楼梯口防护网破损；吴家云安全意识淡薄，自我防范意识较差，在工地防水施工时，未戴安全帽，违反施工制度及规程、高处作业有关规定是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.赣州荣辉建设工程有限公司，安全生产主体责任落实不到位，履行施工总承包单位的安全生产管理职责不到位。一是将施工总合同中防水工程违法发包给无相应施工资质江西阜源防水工程有限公司；二是施工现场安全管理力量缺乏，防护措施缺失，对预留楼梯口已破损防护网未及时修复；三是对江西阜源防水工程有限公司防水施工过程的安全管理缺失，未对防水施工人员进行安全教育培训和安全技术交底，导致施工人员缺少必要安全生产betway必威官方网站 ；四是项目施工安全管理人员不在岗履职，对施工人员违规行为未能及时制止和纠正，未按规定配备劳动防护用品。

2.吉安亚琦置业有限公司，安全生产主体责任落实不到位。一是对安全生产工作统一协调、管理以及检查督促整改不力；二是对施工管理人员缺少有效监督，导致无施工安全管理人员在岗履职，安全管理缺失；三是对监理单位履职情况缺少监督，监理人员不在位履职，现场监理流于形式。

3.江西阜源防水工程有限公司，一是不具备房屋防水专业承包资质，违法承包吉安亚琦置业有限公司开发的吉水贸易中心一期一标段防水工程，特别是防水施工安全条件不符合防水施工作业要求，仍允许其施工人员实施防水施工作业；二是未对防水施工人员进行安全教育培训和安全技术交底，施工人员缺少必要安全生产betway必威官方网站 ；三是施工安全管理缺失，对施工人员违规行为未能及时制止和纠正，未按规定配备劳动防护用品。

4.吉安市国经建设监理咨询有限公司，安全生产管理监理责任落实不到位，未依照法律、法规和工程强制性标准实施监理，对违法分包不实施监理，对江西阜源防水工程有限公司不具备防水工程专业承包资质未进行审核，对施工单位安全教育培训不到位、安全制度不健全、安全隐患整改不到位、未采取有效安全防范措施的行为监理不到位。

五、事故性质

调查认定，亚琦·吉水贸易中心“8·14”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

根据事故原因调查、事实认定和事故性质，依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）等有关法律法规规定，对有关事故责任单位和责任人提出处理意见。

（一）对事故有关责任人的责任认定以及处理建议

1.吴家云，江西阜源防水工程有限公司防水工，安全意识淡薄，在施工现场未戴安全帽，冒险通过放置在预留楼梯口的薄木板，木板断裂，导致高空坠落，对此事故的发生负有直接责任。鉴于其在已在事故中死亡，免予追究其责任。

2.周文培，江西阜源防水工程有限公司法定代表人，未依法对本单位的安全生产工作全面负责。违法承包防水工程，在防水施工安全条件不符合防水施工作业的情况下，强行实施防水施工作业；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未按规定向施工人员配备劳动防护用品；未对施工现场安全生产工作进行督促、检查，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第三项、第四项、第五项和《建设工程安全生产管理条例》(国务院令393号)第二十一条第一款之规定，对此事故的发生负有领导责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，依法对其予以行政处罚。

3.魏婷，赣州荣辉建设工程有限公司法定代表人，身为安全生产第一责任人，未依法履行安全生产管理职责。未督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患；对项目施工安全管理人员不在位履职行为失察失管，施工现场安全管理缺失，违法进行防水施工作业行为得不到及时制止。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第四项、第五项和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款之规定，对此事故的发生负有领导责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，依法对其予以行政处罚。

4.朱日安，亚琦·吉水贸易中心项目总监理工程师，全面负责该工程项目监理工作。对该工程项目存在防水施工违法分包，施工现场安全管理混乱、安全教育培训和施工安全技术交底不到位情况未履行监理职责。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款、《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）第3.2.1条第5目和《建筑工程项目总监理工程师质量安全责任六项规定（试行）》（建市〔2015〕35号）第一款第二项之规定，对此次事故的发生负有监理责任，建议由县住建局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条之规定，依法对其进行处理。

5.陈逢江，赣州荣辉建设工程有限公司项目经理，作为公司在该项目的主要负责人，未依法在位履行安全生产管理职责，未认真检查公司承建工程安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患；对施工人员安全生产教育和培训不到位，未保证施工人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，未能及时制止和纠正冒险作业行为，对分包单位安全监督管理不到位。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款之规定，对事故发生负有管理责任，建议由县住建局依据《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，依法对其进行处理。

(二)对事故责任单位的责任认定以及处理建议

1.赣州荣辉建设工程有限公司，安全生产主体责任不落实，未履行施工总承包单位的安全生产管理职责，未按规定教育从业人员佩戴、使用劳动防护用品，对施工人员违规行为未能及时制止和纠正。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十条、第四十一条第二款、第四十五条之规定，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定,依法对赣州荣辉建设工程有限公司予以行政处罚。

赣州荣辉建设工程有限公司将房屋防水工程违法发包给无资质的江西阜源防水工程有限公司，其行为违反了《建设工程质量管理条例》第二十五条第三款之规定，建议由县住建局依据《建设工程质量管理条例》第六十二条之规定，对赣州荣辉建设工程有限公司予以处理。

2.吉安亚琦置业有限公司，安全生产主体责任不落实，未对安全生产工作统一协调、管理以及检查督促整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，依法对吉安亚琦置业有限公司予以行政处罚。

3.江西阜源防水工程有限公司，安全生产主体责任不落实。在无施工资质情况下，违法承揽吉安亚琦置业有限公司开发的吉水贸易中心一期一标段的防水工程，施工现场安全管理混乱。其行为违反了《建设工程质量管理条例》第二十五条第一款，建议由县住建局依据《建设工程质量管理条例》第六十条第二款之规定予以处理。

4.吉安市国经建设监理咨询有限公司，安全生产管理监理责任不落实，未加强安全生产管理、建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未依照法律、法规和工程强制性标准实施监理，对违法分包不实施监理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、《建设工程安全生产管理条例》第四条、第十四条第二款和第三款等规定，对本起事故的发生负有安全生产管理监理责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，依法对吉安市国经建设监理咨询有限公司予以行政处罚。

七、整改措施建议

该事故暴露的主要问题:一是预留楼梯洞口安全防护措施不规范；作业人员麻痹大意、掉以轻心；二是建设单位对项目施工单位、监理单位落实安全生产工作监督不到位，对施工现场存在的安全生产问题督促整改不力；三是施工单位安全生产主体责任未落实，安全生产管理混乱，现场安全防护措施不到位；未组织进场施工作业人员开展三级安全教育培训，未按规定要求对项目作业班组、作业人员进行安全技术交底；四是监理单位未依照法律法规和工程建设强制性标准实施监理，安全监理责任未落实。虽然在实施监理过程中发现存在安全事故隐患，但未督促施工单位整改到位，对施工单位拒不整改或者不停止施工的行为，未及时向建设行政主管部门报告。

施工单位必须为作业人员提供安全作业环境，洞口防护必须要有牢固可靠的防护措施；要加强对作业人员的安全教育，增强作业人员的自我防范意识；各必威体育官方网站 监管部门和属地乡镇要高度重视工程收尾阶段的安全生产工作，尤其是对处于半停工状态下的工程项目更应加强对安全防护措施的检查。

吉安亚琦置业有限公司应认真汲取事故教训，举一反三，严格按照《中华人民共和国安全生产法》规定要求，召开全员事故警示教育会，分析事故原因，认真查找和解决安全生产管理漏洞，严格落实安全防范措施，认真组织安全生产隐患排查，狠抓隐患排查整改措施的落实，加强从业人员安全教育培训，提高从业人员自我安全防护能力，杜绝再次发生类似安全事故事件。

赣州荣辉建设工程有限公司，立即解除与江西阜源防水工程有限公司签订的承包合同，要举一反三，全面落实安全生产主体责任，严格按照《中华人民共和国安全生产法》规定要求，召开全员事故警示教育会，分析事故原因，认真查找和解决安全生产管理漏洞，严格落实安全防范措施，认真组织安全生产隐患排查，狠抓隐患排查整改措施的落实，加强从业人员安全教育培训，提高从业人员自我安全防护能力，认真履行施工总承包单位的安全生产管理职责，强化现场安全管理，及时化解安全风险和消除事故隐患。

吉安市国经建设监理咨询有限公司应认真汲取事故的深刻教训，严格依照有关法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，严格施工过程中的安全监督检查，加强对施工单位安全教育培训的监理，加大隐患排查力度和频次，尤其是加强对发包管理、高空作业管理和对作业场所的安全防护措施监理，及时消除事故隐患，确保施工安全。

吉水县住房和城乡建设局作为建筑工程施工领域的牵头部门，要按照“管必威体育官方网站 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，严格落实安全生产监管责任，认真吸取事故深刻教训，加强监督检查和行政执法，结合当前安全生产专项整治三年行动，举一反三，深入开展建筑工程领域安全生产检查尤其高空作业管理的隐患排查治理工作，工程施工违法发包、转包、承包等违法行为排查，及时掌握建筑工程领域内事故动态，及时消除事故隐患，杜绝类似事故的再次发生，保障人民群众生命和财产安全。