2019年12月19日下午，济南市章丘区应急管理局接到瞒报事故的举报线索，随后安排执法人员进行了核查。经查，2019年10月27日，新北区春江李强机械加工厂在章丘区大汉科技股份有限公司涂装车间进行设备安装时发生一起坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约85万元。事故单位新北区春江李强机械加工厂瞒报了该起事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，2020年1月7日，章丘区政府批准成立由区应急管理局、区总工会、区公安分局、明水街道办组成的章丘区“10·27”春江李强机械加工厂一般坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区检察院派员参加，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡、直接经济损失和瞒报事故的情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程概况

事发工程系大汉科技股份有限公司塔机涂装车间改造项目，位于公司厂区中部三分厂喷涂车间，分为前处理、输送、喷涂三个标的。常州市罗军机械设备有限公司中标的前处理生产线主要包括抛丸清理设备、联合清洗机、水分烘干、粉末固化室、强冷室设备等。

（二）相关单位情况

1、项目实施单位：大汉科技股份有限公司（以下简称：大汉公司），原名山东大汉建设机械股份有限公司，统一社会信用代码，成立于2001年1月17日，2019年9月11日变更为现名，企业类型为股份有限公司（非上市、自然人投资或控股），法定代表人康与宙，住所在章丘区明水经济开发区赭山工业园，注册资本壹亿零叁佰万元整，经营范围为塔式起重机、升降机等的制造、租赁、销售。

2、承包单位：常州市罗军机械设备有限公司（以下简称：罗军公司），统一社会信用代码，企业类型为有限责任公司，法定代表人丁丽芳，成立于2010年12月2日，住所在常州市新北区春江镇胜利路35号，经营范围为涂装设备、工业用输送设备等的制造、安装及技术咨询。

3、分包单位：新北区春江李强机械加工厂（经营者李强），类型为个体工商户，成立于2019年9月5日，统一社会信用代码，经营场所在常州市新北区春江镇百丈杏村161号。经营范围为机械零部件加工。

（三）合同签订情况

2019年7月1日，大汉公司与罗军公司签订了《塔机粉末涂装生产线设备采购安装合同》，合同价款1588万元，约定设备运输安装调试等工作由罗军公司负责，生产线建成试运行30天后经验收合格交付大汉公司；双方同时签订了《施工安全责任协议书》，明确了各自的安全生产管理职责。罗军公司委任朱峰为项目经理。

新北区春江李强机械加工厂与罗军公司系长期合作关系，双方于2019年4月份签订了安装工程合同，约定罗军公司所售设备的安装由新北区春江李强机械加工厂负责，双方签订了《分承包合同安全生产协议》。新北区春江李强机械加工厂驻大汉公司现场负责人为洪浩。洪浩雇用死者张书文等人从事设备安装工作。

二、事故经过、应急处置及瞒报情况

（一）事故发生经过

2019年10月27日，张书文搭建的移动式脚手架仅制动了一个行走轮，张书文站在脚手架第一层架板上进行作业。14点30分左右，作业过程中脚手架突然发生移动导致站在第一层架板上的张书文重心不稳摔倒坠落至地面（坠落高度1.9米），头部触地受伤昏迷，左外耳道出血。

（二）应急处置及善后工作情况

事故发生后，现场人员拨打了120并通知了洪浩，洪浩立即用私家车将张书文送到章丘区人民医院进行救治，并通知了家属，家属于当晚21时左右赶到医院。经检查：张书文颅底骨折、双侧小脑及右侧颞叶脑挫伤并形成血肿。张书文深度昏迷、病情危重，经开颅手术后未见好转。10月30日，张书文家属向医生咨询张书文病情后放弃治疗、与洪浩商谈赔偿并达成赔偿协议。当晚22点30分，张书文家属办理了出院手续，开车拉着张书文离章返乡。10月31日，张书文在家中死亡。

(三)事故瞒报情况

2019年12月19日下午，章丘区应急管理局接到瞒报事故的举报线索。20日早晨，区应急管理局执法人员和明水街道办事处人员到大汉公司进行认真核查。执法人员对新北区春江李强机械加工厂现场负责人洪浩等人进行了询问、勘验了现场，洪浩承认10月27日发生了事故并瞒报了事故。经调查核实：事故发生后，洪浩未向任何部门、单位报告事故情况，在私下与死者家属达成赔偿协议后，隐瞒了该起事故。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

张书文安全意识淡薄，对作业安全风险重视不够，搭建的移动式脚手架行走轮未全部制动，作业过程中脚手架发生移动导致其重心不稳坠落至地面受伤，后经抢救无效死亡，这是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、新北区春江李强机械加工厂安全生产主体责任不落实，现场负责人洪浩未按规定对所雇佣的张书文进行上岗前的安全教育培训并考核合格，未制定完备的安装作业操作规程并在作业前向张书文进行交底，导致其不掌握脚手架上作业的安全操作技能。

2、常州市罗军机械设备有限公司安全生产主体责任不落实，将大汉公司的设备安装工程发包给新北区春江李强机械加工厂后，未将发包情况向大汉公司报备；项目经理未到现场履职，未对承包单位的安全生产工作统一管理，对新北区春江李强机械加工厂在大汉公司的施工活动安全监管缺失。

3、大汉科技股份有限公司职能部门对厂区内外包单位安全生产统一协调管理不到位，未及时发现并纠正承包方未对施工人员进行安全教育培训的违规行为。

（三）事故的性质

经过调查分析，事故调查组认定该事故为一起一般生产安全瞒报责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免于追究人员

张书文，男，汉族，身份证号，安全意识淡薄，搭建的移动式脚手架行走轮未全部制动，作业过程中发生移动导致其从脚手架上坠落，对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，免于追究责任。

（二）行政处罚及其他问责建议

1、洪浩，男，汉族，身份证号，新北区春江李强机械加工厂驻大汉公司现场负责人，负责现场全面工作。未按规定对员工进行上岗前安全教育培训，未制定完备的安装作业操作规程并在作业前向张书文进行交底，导致其不掌握脚手架上作业的安全操作技能，对事故发生负有重要责任，违反了《安全生产法》第二十二条第（一）（二）项之规定；事故发生后隐瞒不报，对瞒报事故负有直接责任，违反了《安全生产法》第八十条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条之规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，建议区应急管理局对其处上一年年收入100%罚款的行政处罚。

2、丁丽芳，女，汉族，身份证号，常州市罗军机械设备有限公司法定代表人，负责公司全面工作。未将公司设备安装发包情况向大汉公司报备，未对承包单位的安全生产工作统一协调管理，对事故发生负有重要领导责任，依据《安全生产法》第一百条第二款之规定，建议区应急管理局对其处罚款6000元的行政处罚。

3、朱峰，男，汉族，身份证号，常州市罗军机械设备有限公司项目经理，负责项目全面工作。未履行项目经理职责，对新北区春江李强机械加工厂在大汉公司的施工活动安全监管缺失，建议常州市罗军机械设备有限公司根据内部管理规定对其作出严肃处理，处理结果报区应急管理局备案。

4、李爱民，男，汉族，身份证号，大汉科技股份有限公司安环部主任，负责公司安全生产工作。未严格履行对厂区内外包单位的安全生产统一协调管理职责，未及时发现并纠正承包方未对施工人员进行安全教育培训的违规行为。依据《安全生产法》第一百条第二款之规定，建议区应急管理局对其处罚款6000元的行政处罚。

5、新北区春江李强机械加工厂（经营者李强）安全生产主体责任不落实，未制定完备的安装作业操作规程，未按规定对员工进行上岗前的安全教育培训，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议对其处罚款30万元的行政处罚；事故发生后，瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，建议对其处罚款100万元的行政处罚；合并执行，建议区应急管理局对其处罚款130万元的行政处罚，并依法纳入失信联合惩戒对象管理。

6、常州市罗军机械设备有限公司安全生产主体责任不落实，将承包的大汉公司设备安装工程发包给新北区春江李强机械加工厂后，未将发包情况向大汉公司报备，未对承包单位的安全生产工作统一管理、对其在大汉公司的施工活动安全监管缺失，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议区应急管理局对其处罚款30万元的行政处罚。

五、事故防范和整改管理措施建议

针对此次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和部门监管责任，举一反三，严防类似事故再次发生，提出以下防范措施和整改建议：

1、新北区春江李强机械加工厂要严格执行安全生产法律法规和标准规范，进一步完善安全生产规章制度和操作规程，加强对员工特别是新员工的安全教育培训，提高员工安全生产意识，确保作业安全。负责人要增强守法经营意识，学习事故报告规定，杜绝瞒报事故违法行为。

2、常州市罗军机械设备有限公司要加强对承包项目的安全监管，杜绝以包代管，项目经理要切实履行项目安全生产第一责任人职责，要加大施工现场巡查、安全隐患排查治理力度，发现“三违”现象及时进行制止，杜绝生产安全事故再次发生。

3、大汉科技股份有限公司要加强对厂内外包单位的安全管理和协调，督促其严格按照安全生产规章制度和施工方案组织作业，进一步加大对厂内施工现场的安全检查力度，杜绝“三违”现象，全力防范各类生产安全事故。

4、各镇街要认真履行属地安全监管职责，强化安全生产执法检查，始终保持高压态势，倒逼生产经营单位落实安全生产主体责任。要加大对瞒报生产安全事故违法行为的打击力度，对查实的瞒报事故广泛进行宣传警示教育，提高企业负责人守法经营意识，坚决杜绝瞒报事故再次发生。