2020年7月2日15时45分左右，山东恒基消防安全工程有限公司在商河经济开发区高端化学原料药产业化基地项目进行风机洞口开洞作业施工时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元。

事故发生后，县委、县政府高度重视，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，县政府成立了由县应急局、县总工会、县公安局、县住建局、开发区管委会组成的商河县“7·2”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县人民检察院、县纪委监委参加，对事故情况展开调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调取证据、询问相关人员和综合分析，查明了事故经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议。针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查，事故的主体责任是山东恒基消防安全工程有限公司，因此，调查组将事故报告的名称更名为《商河县“7· 2”山东恒基消防安全工程有限公司一般高处坠落事故调查报告》。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及工程概况

（一）高端化学原料药产业化基地建设项目概况

高端化学原料药产业化基地建设项目由济南联合百川投资管理有限公司开发，建设地址：商河经济开发区和谐路以西，科源街以北。事故发生地位于项目B1车间楼顶。2017年6月30日济南联合百川投资管理有限公司与烟建集团有限公司签订了建设工程承包合同，与山东齐鲁城市建设管理有限公司签订了建设工程监理合同，项目于2017年7月1日开工建设。

2018年6月20日烟建集团有限公司与山东恒基消防安全工程有限公司签订了建设工程施工专业分包合同，将消防工程工作专业分包给了山东恒基消防安全工程有限公司。2020年6月30日山东恒基消防安全工程有限公司组织人员开展开风机口工作。

（二）事故相关单位情况

建设单位：

济南联合百川投资管理有限公司成立于2016年10月26日，统一社会信用代码：91370126MA3CKBNX9D，公司注册地址：山东省济南市商河县经济开发区科源街，法定代表人：苑召路，经营类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，经营范围：以自有资金对标准厂房建设进行投资管理、房屋租赁。

施工单位：

烟建集团有限公司成立于2000年3月23日，统一社会信用代码：91370600706311441W，安全生产许可证编号（鲁）JZ安许证字〔2005〕060001-06，建筑工程施工总承包特级建筑业企业资质证书，证书编号：D137036191。公司注册地址：山东省烟台市芝罘区南洪街100号，法定代表人：唐波，经营类型：其他有限责任公司，经营范围：承包境外工业与民用建筑工程和境内国际招标工程、房屋建筑工程施工总承包等。

专业分包单位：

山东恒基消防安全工程有限公司成立于1996年6月7日，统一社会信用代码：91370100163095024C，安全生产许可证编号（鲁）JZ安许证字〔2014〕010105-01，消防设施工程专业承包壹级，电子与智能化工程专业承包二级资质，证书编号：D237055984，公司注册地址：济南市历城区华信路15号凯贝特大厦B座8层806号，法定代表人：庞博，经营类型：消防及安全防盗系统的技术咨询、设计、施工、安装等工作。

监理单位：

山东齐鲁城市建设管理有限公司成立于1994年5月3日，统一社会信用代码：913708001659394034，公司注册地址：山东省济宁市任城区洸河路22号新闻大厦，法定代表人：王华，经营类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围：建设工程监理、造价咨询、项目管理、建筑工程技术咨询服务等。

二、现场勘验情况

事故位置位于项目B1车间北区楼顶，车间共二层，层高9m，车间东西长度31m，南北长度18m，楼顶有风道预留洞口位于楼顶楼梯间东侧，洞口长109cm、宽88cm、台高7cm。二层车间地面摆放工字钢，工字钢高20cm、宽40cm、边沿高10cm，最西边工字钢旁边有明显血迹，血迹东北方向3米处有一张三合板材质的木板和一根木方，木板长102cm、宽95cm、厚度1cm，木方宽3cm，木板一边有明显折断裂痕，经勘验该木板系死者坠落洞口上的盖板。详见《商河县“7·2”山东恒基消防安全工程有限公司一般高处坠落事故示意图》。

三、事故发生的经过和应急处置情况

（一）事情的主要经过和救援情况

2020年7月2日，山东恒基消防安全工程有限公司现场经理刘华，安排经由烟建集团有限公司施工员杜保建介绍找来的高兴波等4名工人从事开风机口作业。15时40分左右工人刘传军和贾志树运送一批物料至楼顶后，感觉身体乏累，在得到高兴波的同意后，刘传军和贾志树自行找地方休息，刘传军走至风道预留洞口北侧，面朝北坐到洞口边沿处休息，贾志树站在刘传军的东南侧休息。15时45分左右高兴波安排两人继续工作，刘传军听到安排起身行动，但在起身过程中身体失衡往后一倾，坐在了风道预留洞口上面的盖板上，连人带板一同跌落至二楼。高兴波立即拨打120急救电话，刘传军经县人民医院抢救无效于16时39分宣布死亡。

事故发生后，烟建集团有限公司刘吉翔立即向县住建局及相关部门汇报了事故情况。县应急局、县住建局、县公安局、开发区管委会先后赶到事故现场，调查了解事故情况,积极协调处理善后事宜。7月2日晚，善后工作处理完毕。

（二）事故造成人员伤亡情况

（三）事故造成直接经济损失

事故造成直接经济损失折合人民币约140万元。

四、事故发生原因分析和事故性质

（一）直接原因

山东恒基消防安全工程有限公司及工人刘传军对隐患和危险源辨识不到位，刘传军在起身过程中身体失衡坠落至二层地面是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.山东恒基消防安全工程有限公司未对分包工程施工作业范围内的安全防护设施进行检查，未向从业人员告知工作岗位存在的危险因素和防范措施；未组织实施本单位的安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除生产安全事故隐患，是事故发生的间接原因之一。

2.烟建集团有限公司对施工现场的安全防护设施检查维护不到位，未能及时消除事故隐患；未在有危险因素的设备设施上设置明显的警示标志，是事故发生的间接原因之一。

3.山东齐鲁城市建设管理有限公司对施工现场的安全生产状况监理不到位，是事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

经调查认定，商河县“7·2”山东恒基消防安全工程有限公司一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《建筑施工高处作业安全技术规范》等法律法规的有关规定，按照“四不放过”原则，对有关责任人的责任认定及处理建议如下：

（一）对责任单位的处理建议

1、山东恒基消防安全工程有限公司作为工程专业分包方，未对分包工程施工作业范围内的安全防护设施进行检查，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未向从业人员告知工作岗位存在的危险因素和防范措施，导致发生生产安全事故，对事故的发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条的相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由商河县应急管理局依法给予人民币三十一万元罚款的行政处罚。

2、烟建集团有限公司作为工程总承包方，对施工现场的安全防护设施检查维护不到位，未能及时消除事故隐患;未在有危险因素的设备设施上设置明显的警示标志，对事故的发生负有管理责任。建议由商河县住建局根据建设工程相关法律法规予以处理，结果报商河县应急管理局备案。

3.山东齐鲁城市建设管理有限公司作为工程监理方，对施工现场的安全生产状况监理不到位，对事故的发生负有管理责任。建议由商河县住建局根据建设工程相关法律法规予以处理，并将处理结果报商河县应急管理局备案。

（二）对事故有关责任人员的处理建议

1.庞博，男，党员，山东恒基消防安全工程有限公司法定代表人，是本单位安全生产第一责任人，未组织实施本单位的安全生产教育和培训计划；对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由商河县应急管理局依法给予上一年度年收入百分之三十，折合人民币三万八千四百元罚款的行政处罚。

2、刘华，男，群众，山东恒基消防安全工程有限公司现场经理，未实施本单位的安全生产教育和培训计划；未检查本单位的安全生产工作，未能及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议由山东恒基消防安全工程有限公司按照内部管理规定进行处理，并将处理结果书面报商河县应急管理局备案。

3.粘一平，男，群众，烟建集团有限公司高端化学原料药产业化基地项目经理，是项目安全生产第一责任人，未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议由烟建集团有限公司按照内部管理规定进行处理，并将处理结果书面报商河县应急管理局备案。

六、事故防范和整改措施建议

为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，彻底消除本起事故暴露出的问题隐患，举一反三，严防类似事故再次发生，提出以下防范和整改措施建议：

（一）山东恒基消防安全工程有限公司要按照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规的要求，对照检查存在的不足和缺陷，立即整改。一是要强化主体责任落实，认真履行安全生产主体责任，加强风险辨识管控措施，坚决杜绝“三违”现象的发生。二是要加强培训，要加强全体职工教育和培训，提高公司职工操作技能，让每个职工了解所从事岗位存在的危险因素、安全防范措施和要求，未经培训考核合格的职工不得上岗作业。

（二）烟建集团有限公司、山东齐鲁城市建设管理有限公司要深刻吸取此次事故教训，召开专题会议，通报事故情况，依照公司相关规定，严肃处理相关责任人；开展警示教育，督促从业人员严格执行本单位的规章制度和安全操作规程，坚决杜绝“三违”现象的发生；同时要联合对施工现场进行拉网式大排查，深挖细排藏在深处的隐患，强化事故隐患整改，落实各项安全措施，坚决做到不安全不生产，确保安全生产。

（三）商河县住建局要认真吸取县内外连续发生建筑施工事故的深刻教训，对此次事故向县政府作出书面检查，在今后的工作中要加大对建筑施工单位的安全生产监督检查力度，督促企业落实安全生产主体责任，加强安全生产日常管理、安全防护设施和用品监督检查，确保建筑施工领域安全生产形势稳定。