2021年4月29日17时20分左右，山东军辉建设集团有限公司员工王明睿在对荣成市浩润能源有限公司3097.9千瓦分布式光伏发电项目施工时，踩穿施工车间房顶的采光带跌落地面，造成1人死亡。

根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，荣成市人民政府于2021年4月29日成立了由市应急管理局、公安局、发改局、住建局、总工会等单位组成的事故调查组，同时邀请肥城市人民政府、济南市高新区管委会派员参与，对事故展开了调查。调查组通过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人的处理建议和防范措施，现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）施工项目基本情况

荣成市浩润能源有限公司3097.9千瓦分布式光伏发电项目由荣成市浩润能源有限公司投资建设，公司法定代表人李知杰，总投资1800万元，建设起止年限：2019年至2021年，项目负责人许先永，位于荣成市石岛管理区黄海中路18号，利用黄海造船有限公司老厂厂房屋顶安装3097.9千瓦分布式光伏发电项目，2019年4月28日进行建设项目备案，项目代码：2019-371082-44-03-018081。2019年7月8日，荣成市浩润能源有限公司与黄海造船有限公司签订屋顶租赁合同，使用其厂房屋顶建设分布式光伏发电项目，面积为40000平方，年租金20万元。2020年1月13日，荣成市浩润能源有限公司与山东泓奥电力科技有限公司签订EPC合同，由山东泓奥电力科技有限公司负责分布式光伏发电项目工程设计、采购和施工。2020年9月11日，山东泓奥电力科技有限公司与山东军辉建设集团公司签订工程分包合同，由山东军辉建设集团公司负责现场施工。

（二）施工现场基本情况

事故发生在黄海造船有限公司老厂厂区东北的新船体车间，该车间长约156米，宽约150米，屋顶最高处离地面约26米、最低处约20米，车间地面为混凝土硬化地面。厂房屋顶覆盖主体的彩钢板与辅助的采光带相结合，彩钢板是镀锌板制作而成，承载能力强，采光带是由比较脆弱的复合材料制作而成。

（三）涉事企业基本情况

1.山东军辉建设集团有限公司，成立于2004年9月6日，注册地为泰安市肥城市仪阳工业园区，类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人李军英，主要经营范围是压力容器（高压容器A1级，第三类低、中压容器A2级）设计、制造、安装、销售，压力管道（GA1乙级、GB1、GB2（2）级，GC1级，GD1级））安装，锅炉（1级）安装、改造、维修，化工石油工程，机电安装工程，防腐保温工程，房屋建筑工程，市政公用工程，园林绿化工程，钢结构安装，消防设施工程，电力工程，公路工程，铁路工程，建筑装修装饰工程，模板脚手架工程，土石方工程，建筑安装劳务分包，工业专业设备、建材专业设备安装及其设备的内衬外防及维修，炉窑砌筑，金属渗镀，设备堵漏，带压封堵,非标准件制作、安装，不锈钢制品加工、销售，建材、钢材、五金、交电、电线电缆销售，单机容量60万千瓦及以下机组的运行、维护、检修工程，承包境外工程及境外工程所需的设备、材料出口（国家禁止或涉及行政审批的货物或技术进出口除外），劳务信息咨询，建筑安装工程分包，建筑装饰装修工程分包，医疗器械销售、安装、维修，环保工程的设计、施工，水污染、大气污染及其他污染的治理，光伏发电设备及组件生产、安装、销售，机械设备拆除（爆破作业除外）及销售，机械设备租赁，建筑物拆除（爆破作业除外），化工设备安装、拆除（爆破作业除外）和处置，化工产品的处置，废旧设备、废旧金属、有色金属、其他再生物资回收与批发服务（不含固体废物、危险废物、报废汽车等需经相关部门批准的项目），热力供应、供热设施工程设计、施工、维护及相关技术咨询、技术服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。涉事项目负责人陈万涛。

2.山东泓奥电力科技有限公司，成立于2004年7月28日，注册地为济南市高新区颖秀路2600号山东大学科技产业园9号楼3层，类型为其他有限责任公司，法定代表人王军，主要经营范围是电力设备的技术开发、技术服务、技术咨询；承装（修、试）电力设施业务；电子、电力设备及配件的设计、生产、销售；软件的设计、开发和销售；智能设备、金属制品的技术开发、销售；润滑油、钢材、新能源发电设备及零部件的销售；机械设备租赁；信息系统集成及技术转让；经济贸易咨询；合同能源管理服务；电力工程施工总承包；市政公用工程施工总承包；管道工程；环保工程；建筑机电安装工程；新能源技术开发及技术服务；新能源发电工程；新能源电站的建设、运行、维护；售电服务；施工劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。涉事项目负责人李华。

（四）涉事人员基本情况

王明睿，男，2003年12月26日生，山东济宁人，2021年2月20日入职山东军辉建设集团有限公司，系陈万涛以荣成市浩润能源有限公司3097.9千瓦分布式光伏发电项目名义招聘的人员。

陈万涛，男，1985年2月28日生，山东济宁人，山东军辉建设集团有限公司员工，荣成市浩润能源有限公司3097.9千瓦分布式光伏发电项目施工的项目负责人，无项目负责人相应执业资格。

李华，男，1984年7月30日生，山东济南人，山东泓奥电力科技有限公司员工，荣成市浩润能源有限公司3097.9千瓦分布式光伏发电项目施工的项目负责人。

二、事故经过和救援情况

2021年4月29日，山东军辉建设集团有限公司员工王明睿、王启强等7人在黄海造船有限公司新船体车间南跨屋顶进行光伏设备安装作业。17时20分左右，王启强听到王明睿呼救没见到人，从其原来站立处旁边的破碎采光带缺口向下看，发现王明睿已经跌落到地面，王启强立即向周围人员呼救，现场人员拨打120，此时王明睿已失去意识。几分钟后，120医护人员赶到现场，将王明睿送至石岛人民医院救治，4月29日20时，王明睿经抢救无效死亡。

三、事故性质及原因分析

事故调查组认定，这是一起山东军辉建设集团有限公司、山东泓奥电力科技有限公司安全生产主体责任落实不到位造成的生产安全责任事故。事故原因主要有以下几个方面：

（一）直接原因

山东军辉建设集团有限公司员工王明睿在车间房顶作业时没有采取系安全带或安全绳等安全防护措施，误踩采光带，采光带被踩穿，致其跌落地面死亡。

（二）间接原因

1.山东军辉建设集团有限公司，安全生产主体责任落实不到位，任命未取得执业资格的人员陈万涛担任项目负责人，未按规定配备专职安全生产管理人员对施工现场安全生产进行监督检查，未制定涉事项目屋顶作业的安全操作规程。

2.山东军辉建设集团有限公司项目负责人陈万涛，履行安全生产管理职责不到位，未按规定学时对新入职人员王明睿进行岗前安全教育和培训，没有对车间房顶高处作业现场采取系安全带或安全绳等安全防护措施。

3.山东泓奥电力科技有限公司项目负责人李华，履行安全生产管理职责不到位，对山东军辉建设集团有限公司任命无执业资格人员担任项目负责人、项目管理和现场作业存在安全隐患监督管理不到位，未能督促检查承包单位履行安全生产职责。

4.荣成市发展和改革局，履行对分布式光伏发电项目工程建设的监督管理职责不到位。

5.肥城市住建部门，履行对山东军辉建设集团有限公司的安全生产监管职责不到位。

四、事故责任认定及处理建议

1.山东军辉建设集团有限公司，作为安全生产责任主体，安全生产主体责任落实不到位，对本起事故的发生负有主要责任。建议荣成市应急管理局按照《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对其处35万元的罚款。

2.陈万涛、李华，履行安全生产职责不到位，对本起事故的发生负有管理责任，责令山东军辉建设集团有限公司、山东泓奥电力科技有限公司分别按照厂规厂纪，对陈万涛、李华进行处理。

3.荣成市发展和改革局，作为本市新增光伏电站项目建设管理工作的责任主体，对事故负有监管责任，建议市纪监委对有关责任人进行履职调查处理。

4.肥城市住建部门，作为山东军辉建设集团有限公司的必威体育官方网站 主管部门，对事故负有监管责任，建议肥城市人民政府组织协调有关职能部门、单位，对肥城市住建部门有关责任人进行履职调查处理。

五、事故防范措施

（一）严格企业安全生产主体责任落实。山东军辉建设集团有限公司要严格按照法律法规和相关必威体育官方网站 标准开展安全生产管理工作，将工程项目及作业人员纳入统一管理，加强作业现场安全检查和隐患排查工作，尤其是对危险作业的反“三违”检查，及时消除和整改作业场所存在的各类事故隐患。

（二）切实提高企业安全生产和应急处置能力。山东军辉建设集团有限公司要健全安全生产规章制度和操作规程，加强全员安全生产和应急救援教育培训，提高从业人员安全意识和紧急避险能力，坚决杜绝类似事故再次发生。

（三）发改局要吸取事故教训加强项目管理。荣成市发展和改革局要落实好能源必威体育官方网站 安全生产管理，加强对全市光伏发电项目规划建设、政策执行、并网运行、运行安全等落实情况的总体调度监管，指导属地镇街做好日常安全监督管理。