2019年5月11日15时30分，位于太和县沙颍河税东渡口，在车辆上船过程中，发生一起车辆落水事故，造成4名乘车人员落水（其中3人获救，1人溺亡），直接经济损失26万余元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关法律法规，经县政府批准，成立由县应急管理局牵头，县纪委监委、县交通运输局、县总工会、县公安交管大队、县海事处、税镇镇政府为成员的太和县“2019·5·11”渡口一般车辆落水事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了防范措施建议，形成了事故调查报告，现汇报如下：

调查认定，太和县“2019·5·11”渡口一般车辆落水事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）船舶、车辆概况

1.船名：皖太和渡002，船检登记号：2000V2300631；船舶识别号：CN20004994762；船籍港：阜阳；船舶总长：23.10米，船长15.72米，船宽4.97米，最大船宽6.70米，型深4.97米，最大船高4.00米，总吨位23吨，净吨位13吨，主机型号：ZS1105柴油机2台，主机功率：2*13.24KW。乘客定额：49人；准载5吨以下农用车一辆。

船舶适航证书有效期至2020年2月28日止。

2.落水车辆号牌：皖K389B7，凯马牌KMC1042PE3；轻型普通货车，所有人：张中伍，车辆识别代码：LWU2PM2C9AKM12617,发动机号码：WB148065，注册日期2011年02月15日，核定载人数：3人，总质量：4495KG，整备质量：2520KG，核定质量：1780KG。外形尺寸5995*2020*2310（MM）。

检验有效期至2020年2月。

（二）事发时船（车）上人员情况

1.船舶驾驶人员：

①杜志钢，男，1979年10月17日出生，身份证号：341**********1838，住址：阜阳市太和县税镇镇税镇村委会税东380号。证书类别及职务资格：三类驾驶员，证书编号：341**********38,发证机构：安徽省阜阳市地方海事局，签发日期：2016年7月27日，截止日期：2021年7月27日。

②邢丙峰，男，1972年3月10日出生，身份证号341**********033，住址：阜阳市太和县肖口镇邢小街村委会邢小街372号3户。持有船员适任证书，证书类别及职务资格：三类驾驶员，证书编号：3412**********033,发证机构：安徽省阜阳市地方海事局，签发日期：2016年8月4日，截止日期：2021年8月4日。

2.事发时车辆共乘坐4人。4人系工友关系，其中张中伍和张中宇系亲兄弟关系。

①张中伍，车辆驾驶员，男，36岁，1982年8月26日出生。驾驶证编号3412**********978,有效期至2019年11月15日.公民身份证号：34122**********78,住址：安徽省太和县肖口镇陈庙村委会李庄自然村57号5户。

②王兴远，男，65岁，1954年1月22日出生，公民身份证号3421**********010,住址：安徽省太和县肖口镇马寨村委会葛王自然村9号。

③尹德成，男，63岁，1956年4月6日出生，公民身份证号3421**********8755,住址：安徽省太和县肖口镇新王村委会大尹寨自然村70号。

④张中宇，男，1973年10月29日出生，46岁，公民身份证号3412**********5976,住址:安徽省太和县肖口镇高皇村委会李庄47号,在本次事故中溺亡。

（三）事发水域当日天气、通航环境情况

1.天气情况

事故发生时，多云，能见度良好，视距大于500米，西南风3-4级，适宜通航。

2.通航水域环境状况

事发航段位于太和境内的沙颍河税东渡口，经现场测量，车辆打捞出水处航道水深约4.8米，水面宽度约200米，水流和水位等其它通航条件均佳。

（四）事故损失和人员伤亡情况

事故造成皖太和渡002船舶跳板升降绞关护罩损坏；车辆皖K389B7落水；过渡车辆皖K389B7的乘客张中宇死亡。

二、事故经过及救援情况

2019年5月11日15时29分，杜志钢驾驶皖太和渡002由税东渡口右岸（南岸）航行至左岸（北岸）靠泊后，等待乘客和车辆上船。15时29分张中伍驾驶皖K389B7车辆上船，驾驶室内载有王兴远、尹德成、张中宇等三人。车辆在渡船甲板中部熄火停稳后，渡工杜志刚要求张中伍把车再往前开一点，以便为后面的车辆留出足够的车位，张中伍按照要求重新启动车辆挂挡将车辆前移。车辆将要到达船甲板尽头时，张中伍刹车,由于车辆制动系统故障未能停下。张中伍在车辆即将落水前弃车跳水，随即车辆落水快速下沉，15：30车辆沉没，此时车上其他3人由副驾驶室窗口脱离车辆，15：31时杜志钢用竹镐将张中伍拖至渡船跳板后，又跳入水中对其他落水人员进行施救，15：32时杜志钢的父亲杜天才从附近赶来并下水对落水人员进行施救，落水人员王兴远和尹德成熟习水性，借助杜志钢送去的救生圈脱险。杜志钢在对张中宇实施救助时，由于体力不支，放弃救助，随后张中宇沉溺水中。

接到事故报告后，税镇镇党委政府、县交通局、县海事处、县应急管理局的负责同志及时赶赴现场组织相关单位和人员维护秩序、封锁水域现场航道、打捞遇难人员和落水车辆。17:30遇难人员张中宇被打捞出水，20:43落水车辆打捞出水。5月22日，在税镇镇政府的协调下，船舶营运人和遇难人员家属达成赔偿协议。

三、原因分析及事故认定

（一）直接原因

驾驶员张中伍驾驶不具备安全性能车辆上路。该行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条“不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车”及《内河渡口渡船安全管理规定》第三十条第二款“制动、转向系统不良和有其他故障影响安全行车的车辆，不得驶上渡船”的规定，由于车辆制动系统故障，刹车失灵，未能停下，致使车辆落水，是引起此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.张中伍驾驶的机动车辆核定载人数3人，实载4人，超载1人。该行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十九条“机动车载人不得超过核定的人数，客运机动车不得违反规定载货”规定，是引起此次事故的间接原因。

2.渡工杜志钢未明确要求乘客下车后上船等渡口安全管理规定，未落实“渡船载客应当设置载客处所，实行车客分离。按照上船时先车后人、下船时先人后车的顺序上下船舶。车辆渡运时除驾驶员外车内禁止留有人员”等《内河渡口渡船安全管理规定》的规章制度和操作规程；“低速行驶”“人车分离”等警示标语缺失；救生设施配备不达标等是引起此次事故的间接原因。

太和县税镇镇政府，对乡镇船舶、渡口安全管理责任落实、管理不到位，对渡口违规渡运车辆等安全隐患督促整改不力，未按照规定制定渡口渡船事故应急预案。安全检查巡查力度严重不足，安全管理缺失，安全教育培训不到位、走过场，对事故的发生负有管理责任。

4.太和县地方海事处，对渡运必威体育官方网站 的安全监管不力，对违法行为查处失之于软、失之于松；未能有效督促渡口经营者严格执行安全规章制度和操作规程；未能有效督促乡镇船管员履职尽责；对发现的渡口、渡船安全隐患督促整改不到位。

（三）事故性质认定

经调查认定，太和县“2019·5·11”渡口一般车辆落水事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：

（一）建议行政处罚的人员

杜志钢，船舶实际经营人。安全管理不到位，违反操作规程，未保证安全生产所必需的资金投入，其行为违反《内河渡口渡船安全管理规定》第二十九条、《中华人民共和国安全生产法》第二十条第一款之规定，鉴于其在事故发生后积极施救，协助善后工作，依据《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第十九条第一款之规定，建议给予二万元罚款。

（二）建议给予党纪政纪处分和问责的人

黄可，太和县税镇镇政府安监员、乡镇船舶安全管理员。负责渡口日常监督管理和安全生产工作，组织开展乡镇渡口、船舶日常安全管理工作不到位，对渡口隐患整改工作督促指导不力，对此次事故负重要管理责任。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条第一款之规定，建议给予黄可行政诫勉处理。

2.王峰，太和县税镇镇政府副镇长。负责安全生产工作，组织开展乡镇渡口、船舶日常安全管理工作不到位，对渡口隐患整改工作督促指导不力，对此次事故负重要领导责任。建议责令王峰向县政府作出深刻书面检查。

3.刘海，太和县地方海事处监管科科长。开展乡镇渡口和船舶安全监督检查、业务培训和业务指导工作不力，对渡口违规渡运车辆等安全隐患督促整改不到位，对此次事故负必威体育官方网站 监管责任，建议责令刘海向太和县政府作出深刻书面检查。

牛力，太和县海事处副处长。对分管科室领导不到位、对渡口和船舶安全管理不到位，对此起事故的发生负有一定的领导责任，建议责令牛力向太和县政府作出深刻书面检查。

(三)建议给予行政问责的单位

太和县海事处，作为本起事故发生的必威体育官方网站 主管部门，落实安全生产“管必威体育官方网站 必须管安全”不到位，对太和县渡口运输船舶的安全监管不力，缺少有效的管理措施；未能有效督促企业严格落实企业主体责任，建议责令太和县地方海事处向太和县人民政府作出深刻书面检查。

太和县税镇镇政府，落实安全生产责任不到位，对渡口船舶的安全监管和执法检查不到位，安全管理不深入、不细致。建议责令太和县税镇镇政府向太和县人民政府作出深刻书面检查。

五、防范措施

（一）压实属地政府管理责任。乡镇政府应加强对渡口渡船和乡镇船舶管理员管理，健全并严格落实渡口渡船安全检查制度，加强安全警示教育培训，对辖区所有渡口渡船进行隐患排查，强化渡运现场管理，安排专人维护现场秩序，保障必要的安全生产资金投入，完善安全警示标志标牌、消防、救生等设施，及时制止各类违章行为，消除各类渡运安全隐患。

（二）全面开展排查。县交通运输、海事、农业等部门要对全县所有渡口、船舶定期开展全面排查，落实渡口、船舶各项安全防范措施，对于达不到安全运营条件的渡口和船舶要责令停止使用或依法予以取缔。

（三）强化必威体育官方网站 监管。要认真落实监督检查责任制，要采取有效措施，坚决对各类水上交通安全违法违规行为予以打击。要进一步加大宣传和培训力度，指导乡镇和渡口、船舶经营人做好日常安全管理工作，确保渡口规范运营、船舶定期检验、船员持证上岗。