2017年9月16日16时50分许，永康市东城街道九龙工业区九龙湖北路25号永康市天地工具有限公司发生一起触电事故，造成一人死亡。死者孔建华，男，江西省上饶市铅山县鹅湖镇**村人，修理工。

当日接报后，根据市政府授权，由市安监局牵头，会同市公安局、监察委、总工会相关人员参加组成联合调查组，展开事故调查工作。经过现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料，结合监控录像和专家分析意见，现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况及作业现场情况

（一）事故发生单位概况

永康市天地工具有限公司位于浙江省永康市东城街道九龙工业区九龙湖北路25号，于1996年2月1日成立，为有限责任公司，统一社会信用代码913307847315347355，主要从事休闲用品、小五金制造、加工和销售，现有员工三十余名。法定代表人卢文学，男，汉族，住址为永康市西溪镇**村。

（二）作业现场情况

永康市天地工具有限公司喷涂车间位于公司东侧、综合楼后侧，当天喷涂车间正在安装涂装生产线，涂装生产线为金属结构，离墙约为18CM，电线离生产线顶部约为8CM，需要趴在生产线顶部才能对线路进行套管作业。

二、事故经过及事故救援情况

2017年9月16日14时许，卢文学打电话给孔建华，让其将喷涂车间东侧靠着涂装生产线的电线进行套管。15时许，孔建华来到公司喷涂车间，该公司仓库保管员童金将PVC电线管送到车间后，孔建华即开始作业。17时许，涂装生产线安装工王崇奎在生产线顶拧螺丝时，听到有人在低声喊叫“关电”，扭头看到离其十米左右的孔建华趴在生产线顶部触电的情形，于是让下面的安装工关电，安装工先是关闭车间西侧靠近入口的接焊接设备的电源，却并未断电，只好跑到车间外面找人，此时卢文学刚好从仓库出来就碰到了安装工，知道出事后立即跑到喷涂车间关闭线路电源，随后安排人拨打120急救电话。公司员工茆雅伟和总经理卢剑爬上生产线，对孔建华进行心脏按压和人工呼吸。卢文学则把叉车开到喷涂车间准备施救，当把木板放在叉车上时，120急救车到达现场，急救医生、茆雅伟和卢剑三人将孔建华抬下生产线，120急救车将孔建华送到永康市第一人民医院进行抢救。17时52分，卢文学拨打110电话报警。18时30分许，孔建华因伤势过重经抢救无效死亡。

现场勘验和调查情况：

经国网永康供电公司工程师对事发现场进行勘察：

1.事发车间采用“三相四线制”配电方式，未装设漏电保护装置。

2.事发处三相四线上面一层导线的绝缘有圈套面积缺损，导线芯线外露。

3.作业时未按规定采取切断作业点电源的安全技术措施。

4.死者在给带电导线穿塑料套管的操作时，作业点空间狭小且存在视力盲区，极易误碰带有220V交流电压的三相四线上面一层导线的绝缘缺损处。

综上所述，结合事发现场人员询问笔录情况，孔建华作业时不慎触碰到导线的绝缘缺损处造成触电的情形与现场相符。另根据浙江省永康市公安司法鉴定中心死亡证明，认定孔建华系电击死。

三、事故发生原因

（一）直接原因

孔建华安全意识淡薄，未取得特种作业操作证即操作电气线路，且在未断电的情况下对电线进行套管作业，不慎触碰到裸露线头导致其触电死亡。

（二）间接原因

1.永康市天地工具有限公司未依法对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，未对孔建华进行安全教育和培训，导致其缺乏必要的安全生产betway必威官方网站 和安全意识。

2.公司主要负责人卢文学未依法履行安全生产管理职责，未依法督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未对喷涂车间三相四线电气线路安装漏电保护装置，雇用无特种作业操作证人员，在未断电的情况下允许孔建华对电气线路进行操作。

四、事故性质

这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）孔建华安全意识淡薄，未取得特种作业操作证即操作电气线路，且在未断电的情况下对电线进行套管作业，是导致此次事故发生的直接原因，对事故发生负有直接责任，因其已在本次事故中死亡，故不予追究。

（二）永康市天地工具有限公司未依法对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，未对孔建华进行安全教育和培训，导致其缺乏必要的安全生产betway必威官方网站 和安全意识，违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对本次事故的发生负有责任。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定实施行政处罚。

（三）公司主要负责人卢文学未依法履行安全生产管理职责，未依法督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未对喷涂车间三相四线电气线路安装漏电保护装置，雇用无特种作业操作证人员，在未断电的情况下允许孔建华对电气线路进行操作，违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对本次事故的发生负有责任。建议安监部门依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，依法对卢文学实施行政处罚。

六、整改意见和防范措施

（一）永康市安监局已于9月16日依法下达现场处理措施决定书，责令永康市天地工具有限公司暂时停产停业，待重大事故隐患排除后，经审查同意方可恢复生产经营。

（二）永康市天地工具有限公司要深刻吸取本次事故教训，加强从业人员的安全教育培训，经常开展安全检查和隐患排查，及时发现和消除安全事故隐患，确保安全生产。

（三）东城街道要进一步加强对辖区内生产经营单位的监督检查，督促生产经营单位依法落实安全生产主体责任，进一步加强员工安全生产教育培训，切实提高员工的安全意识，提高事故防范能力。