2021年5月12日19时13分许，位于青田县东源镇第一工业园区20号的浙江以勒标准件制造有限公司一号生产车间发生一起触电事故，致一名工人触电，后经医生现场确认死亡。

接到事故报告后，县应急管理局立即会同有关部门人员一起赶赴现场，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省安全生产条例》及《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）等法律法规的规定和要求，县应急管理局受县人民政府的委托,会同县公安局、县总工会等人员共同成立浙江以勒标准件制造有限公司“5·12”一般触电事故调查组（以下简称调查组）依法开展事故调查，共同开展事故调查工作。调查组通过现场勘查、查阅有关资料、询问有关人员等内容，已查明事故情况，事故调查工作基本结束，现形成如下调查报告:

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

事故发生单位：浙江以勒标准件制造有限公司（以下简称以勒标准件公司），公司类型有限责任公司，经营地址为浙江青田县东源镇第一工业园区20号，法定代表人：张云恩，营业执照统一社会信用代码：91331121755932121K，成立日期为2003年11月18日，营业期限至2023年11月17日，经营范围包括紧固件、五金配件、机械设备制造、销售；铜、铁、不锈钢丝材加工、销售。

浙江以勒标准件制造有限公司是一家专门生产机螺钉、铆钉、法兰型等各种五金标准件的企业。公司现有员工116人，占地17143.23平方米，建筑面积10738.62平方米，年产值约4500万元。公司由生产部、财务部俩部分组成。公司成立了以总经理张云恩为组长的安全生产领导小组，余晓东为企业安全负责人、安管员为虞定海。公司细分为三个车间，一号车间安全负责人张启刚、二号车间安全负责人虞定海、三号车间安全负责人陈得金。张启刚等三人配合公司安全领导小组开展日常安全生产工作。

（二）相关工艺流程情况

浙江以勒标准件制造有限公司拥有拉丝车间、球化车间、冷镦、搓丝车间、法兰车间及包装车间等。主要工艺如下：原材料（A3线材）-拉丝-球化退火-去皮抛光-冷镦-搓丝-包装出厂。原材料（A3线材）-拉丝-冷镦-搓丝-包装出厂。

（三）事故现场勘验情况

1、现场勘验

事发现场位于青田县东源镇第一工业园区20号的浙江以勒标准件制造有限公司一号生产车间，生产车间有两个出口分别朝向西南、东北，车间内冷镦机排成4列，每列有20-26台冷镦机，两侧冷镦机相对排列，中间两列背向排列。死者平躺在7#冷镦机旁，现场冷镦机旁有很多生产铁屑废料。

2、现场图片

详见附件。

二、事故发生经过和事故救援情况

2021年5月12日19时许，一号车间操作工雷新德回家吃晚饭，王文华还在车间操作机器，19:13分，王文华操作7#冷镦机时发生触电导致身体无法摆脱，瞬间瘫倒在7#冷镦机上。20:30分左右，雷新德吃完晚饭后回来上班，进车间发现王文华倒在7#冷镦机上，立即报告公司车间管理员金加敏，金加敏随即拨打110报警电话，雷新德拨打120。金加敏赶到事发现场后，为确保安全，切断了一号车间总电源开关，随后用手电筒作照明，让员工雷新德等人将伤者王文华从冷镦机上转移到附近的安全通道上，对王文华开展胸外按压和人工呼吸进行抢救。20:50分左右，120救护车及医生到达现场，经医生检查，确认伤者已经死亡。21:00分左右，东源镇人民政府工作人员、东源镇派出所民警到达事故现场。县应急管理局于21 时06分左右接到县“110”指挥中心报告后，相关科室人员立即赶赴事故现场，协调指挥现场工作，并初步了解事故情况，进行了勘察取证，妥善安排了事故现场防护工作。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

事故造成1人死亡。

死者王*华，男，身份证号码：512324********751X，重庆人。

直接经济损失：117万元。

四、事故原因

（一）直接原因

经事故调查组综合分析，导致事故发生的直接原因是：

1.人的不安全行为：工人王文华在检修机器时未佩戴绝缘手套、绝缘鞋等安全防护设备，直接用裸露的手对机器进行操作。

2.物的不安全状态：以勒标准件公司未按照国家标准要求安装电气设备可熔保险和漏电保护，未采取可靠的接地或接零保护措施；一号车间6#、7#冷镦机外壳未接入接地干线，配电电源未安装漏电保护装置；地面沉积的金属工件将6#冷镦机外壳与7#冷镦机外壳作电气连接。

（二）间接原因

1.浙江以勒标准件制造有限公司履行安全生产工作职责不到位。一是未向从业人员提供必要的劳动防护用品，包括绝缘鞋靴、绝缘手套等。二是未开展有效的事故隐患排查治理，未及时消除生产安全事故隐患。未对公司用电安全开展有效、彻底的隐患排查，导致一号车间6#、7#冷镦机外壳未接入接地干线未被及时发现。三是未按规定定期对从业人员进行安全生产教育和培训，尤其是相关操作规程的教育培训，未及时告知新员工岗位风险隐患。四是未保证本单位安全生产投入有效实施。电气设备未按国家标准安装可熔保险和漏电保护，未采取可靠的接地或接零保护措施。

2.张云恩，浙江以勒标准件制造有限公司法定代表人，其履行主要负责人职责不到位。一是未保证本单位安全生产投入有效实施。电气设备未按国家标准安装可熔保险和漏电保护，未采取可靠的接地或接零保护措施。二是未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。三未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织员工开展安全教育培训，导致员工缺乏安全生产betway必威官方网站 。

3.余晓东，浙江以勒标准件制造有限公司安全管理负责人，其履行直接负责人职责不到位。一是未及时组织本单位新员工安全生产三级教育培训，致使工人凭经验操作机器。二是未及时检查本单位的安全生产状况，未有效排查出场内电气设备存在生产安全事故隐患，未及时提出改进安全生产管理的建议。三是未能及时发现和制止工人违反操作规程的行为，导致事故的发生。

4.虞定海，浙江以勒标准件制造有限公司专职安管员，其履行安全生产管理人员职责不到位。浙江以勒标准件制造有限公司委任虞定海为公司专职安全管理人员，但实际未履行安全生产管理人员职责，未开展相关安全生产活动。

5.张秀全，浙江以勒标准件制造有限公司一号车间班组长，其履行班组长职责不到位。一是未有效督促、检查本车间的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。二是未及时组织本班组新员工安全生产班组级教育培训，致使工人凭经验操作机器。三是未纠正本车间员工违反公司操作规程的行为。班组内员工完成工作后或下班时，未及时清理现场杂物。

五、事故性质

综合事故现场勘查和事故原因分析，事故调查组认定该起事故为一般生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）行政处罚及其他处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对浙江以勒标准件制造有限公司“5·12”一般触电事故有关责任单位及责任人作出如下处理：

1.王文华，浙江以勒标准件制造有限公司冷镦机操作工，安全生产意识淡薄，未佩戴绝缘手套、绝缘鞋等相应防护措施，直接用裸露的手对机器进行操作，对事故发生负有直接责任，鉴于其本人已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.张秀全，浙江以勒标准件制造有限公司一号车间班组长，其履行班组长职责不到位。一是未有效督促、检查本车间的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。二是未及时组织本班组新员工安全生产班组级教育培训，致使工人凭经验操作机器。三是未纠正本车间员工违反公司操作规程的行为。班组内员工完成工作后或下班时，未及时清理现场杂物。对该起事故发生负有一定责任，建议责令浙江以勒标准件制造有限公司对其进行处理。

3.虞定海，浙江以勒标准件制造有限公司专职安管员，其履行安全生产管理人员职责不到位。浙江以勒标准件制造有限公司委任虞定海为公司专职安全管理人员，但实际未履行安全生产管理人员职责，未开展相关安全生产活动。对本起事故发生负有管理责任，建议撤销其安全管理员职务。

4.余晓东，浙江以勒标准件制造有限公司安全管理责任人，其履行实际安全管理人员职责不到位。一是未及时组织本单位新员工安全生产三级教育培训，致使工人凭经验操作机器。二是未及时检查本单位的安全生产状况，未有效排查出场内电气设备存在生产安全事故隐患，未及时提出改进安全生产管理的建议。三是未能及时发现和制止工人违反操作规程的行为，导致事故的发生。对该起事故发生负有一定责任，建议青田县应急管理局对其违法行为依法实施行政处罚。

5. 张云恩，浙江以勒标准件制造有限公司法定代表人，其履行主要负责人职责不到位。一是未保证本单位安全生产投入有效实施。电气设备未按国家标准安装可熔保险和漏电保护，未采取可靠的接地或接零保护措施。二是未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。三未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织员工开展安全教育培训，导致员工缺乏安全生产betway必威官方网站 。对本起事故发生负有领导责任，建议青田县应急管理局对其违法行为依法实施行政处罚。

6.浙江以勒标准件制造有限公司履行安全生产工作职责不到位。一是未向从业人员提供必要的劳动防护用品，包括绝缘鞋靴、绝缘手套等。二是未开展有效的事故隐患排查治理，未及时消除生产安全事故隐患。未对公司用电安全开展有效、彻底的隐患排查，导致一号车间6#、7#冷镦机外壳未接入接地干线未被及时发现。三是未按规定定期对从业人员进行安全生产教育和培训，尤其是相关操作规程的教育培训，未及时告知新员工岗位风险隐患。四是未保证本单位安全生产投入有效实施。电气设备未按国家标准安装可熔保险和漏电保护，未采取可靠的接地或接零保护措施。建议青田县应急管理局对其违法行为依法实施行政处罚。

七、事故后的防范措施

1.浙江以勒标准件制造有限公司要深刻吸取事故教训，针对该起事故中暴露出的各种问题，深刻反思，切实履行安全生产主体责任。一是加强员工安全生产教育和培训，提高员工安全生产意识、强化防范措施。二是及时组织工人培训学习相应工种的操作规程，保证从业人员熟悉相关安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。三是加强企业隐患排查治理。细化检查内容，对检查发现的问题切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”。四是保证本单位安全生产投入有效实施，严格按照国家标准要求安装电气设备可熔保险和漏电保护，采取可靠的接地或接零保护措施。五是强化安全措施，严格按要求员工佩戴安全生产防护用具。六是设置安全生产管理机构，厘清公司各部门、相关人员安全生产管理职责，充实专职安全生产管理人员队伍，研究、统筹、协调、指导公司各类安全生产问题，组织重要安全生产活动。

2.东源镇人民政府应进一步落实属地监管责任, 深刻吸取事故教训，举一反三，明确工作重点，加强安全生产工作组织领导，组织一次对本辖区、本必威体育官方网站 领域的所有生产经营单位排查、整治活动，突出检查企业安全管理制度落实不到位、作业现场管理混乱、未按照国家标准要求安装电气设备可熔保险和漏电保护、未采取可靠的接地或接零保护措施等违法行为，强化管理、堵塞漏洞，有效截断事故链条，时刻保持安全生产工作的高压态势不放松，提升防范事故能力。