2021年8月24日下午1时30分许，舟山市六横鸿峰建筑工程队在普陀瑶丰船舶修造有限公司进行船坞修复施工时发生一起触电事故,致1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经普陀区人民政府批准，成立了由区应急管理局、区公安分局、区经信局、区总工会四部门组成的“8·24”事故联合调查组。经现场勘查、拍照、证据收集、证人询问、资料整理等工作，现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

事故发生单位：舟山市六横鸿峰建筑工程队（以下称六横鸿峰队）

事故单位地址：浙江省舟山市普陀区六横镇台门中心社区村大夹屯前岸11号

统一社会信用代码：92330901MA2A383FXJ

成立时间：2019年04月12日

单位类型：个体工商户

经营者：陆鸿峰

经营范围：市政道路工程；土木建筑附属工程；园林绿化养护工程；水利工程施工；室内外装修；水电安装及维修；建材（不含危险化学品和易制毒物质）零售；建筑劳务分包；机械设备租赁；土石方挖掘、回填、场地平整、河道疏浚，河道保洁。

二、事故基本情况

事故发生时间：2021年8月24日13时30分左右

事故发生地点：舟山市普陀瑶丰船舶修造有限公司（以下称瑶丰船厂）船坞修复施工现场

事故类别 ：触电

人员伤亡情况：死亡1人。死者於某仕，男，62岁，住址：浙江省舟山市普陀区六横镇XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，身份证号：330903XXXXXXXX5112。

事故直接经济损失：约158万元

三、事故发生经过及施救、报告情况

（一）事故发生及施救经过

2021年8月24日13点左右，六横鸿峰队负责人陆鸿峰组织了於某仕、王某科、尹某苗在瑶丰船厂船坞坞墙筑模施工现场进行模板安装作业。於金仕负责安装、切割模板，王某科、尹某苗负责焊接钢管做模板支架。

作业至13点30分，王某科、尹某苗正在作业听到“啊”的一声，发现於某仕已倒在地上，王某科连忙拔掉切割机电源插座和开关箱电源线插座，同时向厂内工人呼叫“快点，触电了”。闻讯赶来的瑶丰船厂工人和现场作业人员合力将於某仕抬上船坞至船厂门口，同时拨打了“120”急救电话。“120”急救车到达后将於金仕送至虾峙镇中心卫生院，经抢救于当日14时左右宣告死亡。

（二）报告及善后

事故发生后，瑶丰船厂于第一时间向舟山市普陀区应急管理局进行了报告。事后，六横鸿峰队积极联系死者家属处理善后事宜。目前已通过协商签订了民事赔偿协议，事故善后工作已结束。

四、事故现场勘察及调查情况

（一）现场勘查情况

1、事故发生在船坞修复施工现场浇筑混凝土坞墙处。

2、作业人员触电时处于正在浇筑施工的混凝土坞墙靠近坞壁一侧，该处作业场地持续有渗水流出，地面潮湿、泥泞。

3、作业人员触电时使用的切割机放置在现场，型号为“铁顿TD4109”，部分为金属外壳，属于金属外壳II类手持电动工具；现场检测该切割机外壳绝缘电阻值最高为0.8兆欧；在会议室（冷空调持续运行）测得绝缘电阻最低为6兆欧。

4、切割机所使用电缆为两芯线，接用电源为220V电源插座，插座上无开关和漏电保护装置。

5、勘察时事故现场电路已切断，根据现场人员描述恢复所用电路接线情况。切割机所接电源插座与另一电源插座串联后接开关箱，电源插座电缆上有多处胶布包扎的现象，存在一处绝缘破损，有明显的短路击穿痕迹。

6、开关箱为自制开关箱，位于船坞中间，箱内有3个开关，无漏电保护装置。

7、开关箱所接电缆横穿坞底与船坞对面的配电箱连接，配电箱内安装有漏电断路器，漏电动作电流值为30mA,漏电动作时间为0.1S。坞底部分电缆线被水浸泡，存在胶布包扎现象。

（二）相关调查情况

1、在台风“烟花”期间，瑶丰船厂船坞一侧坞墙垮塌，在进行修复工程施工时发生了此次事故。修复工程主要包括混凝土浇筑和模板安装拆卸，其中模板安装拆卸工程包给了六横鸿峰建筑工程队。六横鸿峰队负责人陆鸿峰组织作业人员于8月1日进厂施工。

2、经调查，六横鸿峰队施工时所使用的开关箱、切割机、电焊机、焊枪、电钻、电源插座及相应电缆线由六横鸿峰队自备随带，切割机连接的电源插座和开关箱都没有安装漏电保护装置，开关箱串联两个电源插座，由六横鸿峰队自行接线，接线人员无电工特种作业证书，未能落实线路绝缘架空、避免接触水和金属导体等安全措施。

3、经调查，8月24日下午六横鸿峰队涉及的临时用电作业，未安排专门人员进行现场安全管理，也未履行相应审批手续。

4、经调查，8月24号午后气温达33℃，且极为闷热，包括死者於金仕在内作业人员普遍汗流浃背、浑身湿透。

5、经调查，8月24日六横鸿峰队现场作业人员未戴绝缘手套、未穿绝缘鞋，劳动防护措施不到位。

6、经调查，瑶丰船厂和六横鸿峰队签订了工程项目承包协议与安全管理协议。六横鸿峰队进厂施工后，瑶丰船厂协助六横鸿峰队对施工作业现场进行过两次安全检查，对发现的隐患已督促六横鸿峰队进行了整改。同时，帮助六横鸿峰队对作业人员开展了相关安全教育培训。

五、事故伤害分析

伤害方式：触电

伤害程度：死亡

六、事故原因分析

一、直接原因：受作业环境潮湿或汗液的影响，死者於金仕所使用切割机金属外壳发生漏电，且未佩戴绝缘手套、穿着防护鞋，导致其触电身亡。

二、间接原因：六横鸿峰队临时用电作业现场未安排专门人员进行现场安全管理，因此未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实，主要是：未履行相应审批手续，临时用电接线、接开关箱等均由无电工资质人员完成，切割机连接的电源插座和开关箱无二级漏电保护装置，未能落实线路绝缘架空、避免接触水和金属导体等安全措施。

七、事故性质分析

事故调查组认定该起事故系六横鸿峰队未落实临时用电相关安全措施引发的生产安全责任事故。

八、事故责任分析及处理意见

六横鸿峰队实施临时用电危险作业时未能安排专门人员进行现场安全管理，未能确保相关操作规程的遵守和安全措施的落实，最终导致作业人员於金仕死亡，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条的规定，建议区应急管理局对其进行处罚。

九、事故防范措施

1、六横鸿峰队要深刻吸取此次事故教训，举一反三开展针对性的安全警示教育、隐患排查治理等工作。

2、六横鸿峰队立即对所使用的电气设备、电线及临时用电接线进行全面排查，清理不符合规范的设备设施，规范临时用电接线。六横鸿峰队严格实施危险作业申报、审批制度。瑶丰船厂作为业主单位，应发挥本厂人力资源优势，监督、协助六横鸿峰队开展隐患排查，确保安全措施落实，

3、建议各船舶修造企业在对本单位土建、水利工程项目外包时，对承包施工单位进行全面审查，施工项目不得承包给不具备安全条件的单位和个人，要严格落实安全生产标准化建设，把安全生产标准化作为项目承包重要依据并严格贯彻执行。