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南安市恒广消防设备厂“8·26”电击伤害事故调查报告

  来源:南安市应急管理局 
评论: 更新日期:2024年01月12日

2021年8月26日,南安市美林街道办事处溪洲村南安市恒广消防设备厂在建厂房发生一起电击伤害事故,造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)文件规定,市政府成立了由市应急局牵头,市工信局、公安局、资源局、住建局、总工会和供电公司派员参加的事故调查组,同时邀请市纪委监委派员参加调查。调查组经过现场踏勘,对事故影像资料、询问笔录、技术鉴定以及相关记录分析,查清了事故发生的原因,认定了事故性质,提出了对相关责任单位和责任人的处理建议,现将事故调查结果报告如下:

一、事故发生单位情况

(一)相关单位概况

南安市恒广消防设备厂统一社会信用代码:913505837661702733,企业类型:个人独资企业,投资人:陈垂知,成立日期:2004年9月14日,登记机关:福建省南安市市场监督管理局,登记状态:存续(在营、开业、在册),住所:南安市美林办事处溪洲村;经营范围:生产、销售:消防器材、消防装备、水处理设备。陈垂知是南安市恒广消防设备厂主要负责人。

(二)生产经营情况

南安市恒广消防设备厂新建厂房,并将新建厂房泥水项目发包给李云良个人。项目施工期间,室内配电由南安市恒广消防设备厂负责,配电末端开关箱未安装漏电保护器。施工设备由李云良自备。事故设备为潜水电泵,铭牌标示“污水污物潜水电泵,生产许可证号:(浙)XK06-003-00664,执行标准:GB/T24674-2009,型号:WQD10-11-0.75S,功率:0.75KW,流量10M3/H,扬程:11M,口径:因无法识别无数据,电压:220V,频率:50HZ,转速:无,电流:5.2A,出厂编号:1334350,绝缘:E级,重量:无,生产日期:无法识别,生产单位:上海人民水泵集团控股有限公司”。

二、事故发生经过和救援过程

(一)事故发生经过

2021年8月26日,李云良当天下午一人在南安市恒广消防设备厂新建厂房负责泥水作业准备工作,主要是将砖块浇水以备砌墙。当天因李云良妻子陈水辉多次电话联系不上李云良,就叫李云良女婿黄明笙帮忙查找。19时许,黄明笙到南安市恒广消防设备厂新建厂房一楼电梯井旁发现李云良背靠砖墙,手握电线,一台潜水电泵靠在李云良左侧大腿上。

(二)救援过程

黄明笙发现李云良异常情况后,上前拉李云良旁边的水管,发现水管带电。黄明笙急忙切断电源再继续查看李云良情况,发现李云良右手手掌已烧焦,急忙将李云良扛到一块木板上,并先后拨打120急救电话和李云良家属电话。120急救车到场后,医护人员现场对李云良进行施救无效,宣告李云良经抢救无效死亡。20时40分许,南安市恒广消防设备厂主要负责人陈垂知见120救护车到工地现场急忙前往了解情况,在现场得知有伤者经抢救无效死亡后,遂拨打电话报警。本起事故信息报送渠道畅通,信息流转及时,应急响应迅速,响应程序正确,没有发生次生衍生事故。

三、人员伤亡情况

本起事故造成1人死亡。死者李云良,男,汉族,58岁,住址:四川省资中县公民镇楠木寺村,南安市恒广消防设备厂新建厂房泥水项目包工头。

本起事故造成直接经济损失86万元。

四、事故发生的原因及性质

(一)事故直接原因

李云良使用绝缘已击穿、电机绕组绝缘层已被烧毁、外壳绝缘强度丧失的潜水电泵作业,导致漏电。潜水电泵在无接地保护、已安装于临时用电的线路末级箱(开关箱)未按照规定配置漏电保护情况下,漏电的潜水电泵对接触人体造成伤害。潜水电泵“带病”运行,且已安装于临时用电的线路末级箱(开关箱)未按照规定配置漏电保护是导致李云良发生电击伤害事故的直接原因。

(二)事故间接原因

南安市恒广消防设备厂安全生产主体责任不落实

1.南安市恒广消防设备厂在新建工业厂房期间,其未保证安全生产所必需的资金投入,在已安装用于临时用电的线路末级箱(开关箱)未设置安全警示标志、未按照规定配置漏电保护,安全技术不符合《安全标志及其使用导则》(GB2894-2008)、《施工现场临时用电安全技术规范》(JGJ46-2005)等要求。

2.陈垂知在担任南安市恒广消防设备厂主要负责人期间,未保证用电安全生产投入的有效实施;未认真督促、检查用电安全生产工作,未及时消除用电生产安全事故隐患。

(三)事故性质

事故调查组认定,南安市恒广消防设备厂“8·26”电击伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

(一)对责任单位的责任认定及处理建议

南安市恒广消防设备厂违反《中华人民共和国安全生产法》(2014版)第二十条第一款、第三十二、第三十三条第一款的规定,导致发生一般生产安全事故,对事故发生负有主要责任。建议由南安市应急管理局依法给予南安市恒广消防设备厂行政处罚。

(二)对责任人员的责任认定及处理建议

1.李云良使用电气设备前未按规定穿戴和配备好相应的劳动防护用品,未检查电气装置和保护设施,造成设备带“缺陷”运转,违反《中华人民共和国安全生产法》(2014版)第五十四条规定,导致发生一般生产安全事故,对事故发生负有主要、直接责任。鉴于李云良已于事故中死亡,不予追究责任。

2.陈垂知违反《中华人民共和国安全生产法》(2014版)第十八条第(四)项、第十八条第(五)项的规定,导致发生一般生产安全事故,对事故发生负有重要领导和管理责任。建议由南安市应急管理局依法给予陈垂知行政处罚。

六、事故防范和整改措施

各级各部门、各生产经营单位要“举一反三”认真吸取南安市恒广消防设备厂“8·26”电击伤害事故经验教训。

(一)落实安全生产主体责任

南安市恒广消防设备厂要遵守有关安全生产的法律、法规、国家强制性标准,加强安全生产管理,完善健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度,改善安全生产条件,构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制,健全风险防范化解机制,提高安全生产水平,进一步夯实企业安全管理基础,加强安全生产标准化建设、提升企业本质安全水平,构建安全生产长效机制。

(二)加强建筑领域安全监管

住房和城乡建设局应加强对在建施工工地的安全监管力度,督促工程项目参建各方严格履行法定责任和义务,完善安全生产条件,加强员工教育培训,强化隐患排查治理,避免类似事故再次发生。

(三)落实属地监管责任

南安市美林街道办事处应加大对属地内企业建设项目监督检查工作,指导辖区内村(居)民委员会开展安全生产法律法规、政策宣传,规范辖区内村(居)民委员会日常检查台帐的整理工作。按照上级工作要求,结合标准化提升专项行动,进一步督促建筑领域企业落实安全生产主体责任,引导企业开展标准化建设。

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