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思明区南光路1号“4·09”一般触电事故调查报告

  来源:思明区应急管理局 
评论: 更新日期:2024年01月12日

2022年4月9日16时许,思明区南光路1号(厦门大学教育研究学院黄宜弘楼),空调配电安装发生一起工人触电事故,造成一人死亡。接到事故报告后,区应急管理局等有关部门领导及工作人员迅速赶赴现场调查了解情况。区应急管理局于2022年4月12日牵头成立“4·09”事故调查组,依法开展事故调查工作。

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

厦门玉瑶文浩建筑安装有限公司。该公司2018年8月15日成立,注册地址:厦门市同安区莲花镇澳溪村树后35号之二,企业类型:有限责任公司(法人独资),注册资本200万元整,法定代表人:廖文娇,经营范围:电气安装,管道和设备安装,钢结构工程施工,太阳能光伏系统施工等。法定代表人廖文娇以家庭事务为主,不参与公司的经营和管理工作,其丈夫苏XX,也是公司的电工,为公司的实际控制人、管理人,全权负责公司的生产经营活动。该公司为空调配电安装施工单位。

(二)相关单位基本情况

1.厦门大学。该单位为厦门大学教育研究学院黄宜弘楼装修升级改造项目业主单位。

2.厦门德盛机电设备有限公司。该公司2012年10月24日成立,注册地址:中国(福建)自由贸易试验区厦门片区湖里大道22号501单元之五,企业类型:有限责任公司(法人独资),注册资本1008万元整,法定代表人:王君,经营范围:机电设备、家用电器销售、安装与维护(不含特种设备);制冷工程、智能化系统工程的设计与施工(凭资质证书经营);批发、零售:节能产品、家居用品、五金交电、建筑材料。该公司为厦门大学教育研究学院黄宜弘楼装修升级改造项目空调采购中标单位。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

经调查,厦门大学教育研究学院黄宜弘楼因装修提升改造需要,通过招标采购的方式采购空调一批。2021年10月29日,厦门大学与中标单位厦门德盛机电设备有限公司(简称德盛公司)签订招标采购《合同书》(该合同第15.2条,乙方应做好生产、运输、拆卸、安装、调试等安全管理工作,为相关人员、设备、车辆购买保险,如果在全部货物调试完毕交付甲方使用之前发生任何安全责任事故,乙方须承担全部责任,与甲方无关)。德盛公司将空调配电安装工程部分,分包给厦门玉瑶文浩建筑安装有限公司(简称玉瑶公司)。2021年12月26日,德盛公司与玉瑶公司签订《空调系统施工合同》(该合同第6.5条:乙方应全权负责其组织进场的施工人员的安全问题,并及时提交进场工人资料。其人员在甲方工地施工期间发生的伤亡事故,由乙方自行承担所发生的一切经济及法律责任,由此产生的相关问题与甲方无关。查该合同附件一,厦门玉瑶文浩建筑安装有限公司签订《安全承诺书》第五条:切实加强安全管理,灌输安全意识和安全betway必威官方网站 教育,乙方必须为员工购买人身保险,提供安全操作保护设施,正确佩戴和使用劳动防护用品,确保员工操作安全,确保用户使用安全。在施工作业过程中,乙方要确保无伤亡事故发生,对发生着火、触电、漏水、高空坠落、物体打击、机械伤害、中毒、伤亡、财产安全等安全事故,造成的所有损失和责任均由乙方承担,与甲方无关)。

玉瑶公司2022年3月8日开始进场施工,4月9日电工苏XX、工人杨XX在黄宜弘楼实施空调配电安装施工。16时许,工人杨XX站在左侧人字梯上处于配电柜的左上方,把电缆桥架上的电缆向下输送,电工苏XX站在配电柜的正前方,观察电缆是否顺畅通过配电柜内侧的空间至配电柜底部,并将到达底部的电缆拉出适当的长度。作业过程中,因电缆在导引穿过配电柜时出现卡顿,苏XX叫杨XX停止电缆牵引,自己在疏导缆线时,不慎触碰配电柜内部火线倒地。

事故发生前,厦门大学将事故配电柜作为施工临时用电配电柜供施工单位使用,该配电柜上一级的配电柜在五十米开外,由厦门大学上锁管控。空调电缆铺设过程中,玉瑶公司没有向厦门大学提出断电作业申请。

4月14日上午,思明区应急管理局聘请专家组到事故现场进行勘验,配电柜通电时柜门外侧通电指示灯均亮启。经专家现场勘查、专业设备检测,结论为:事故配电柜进线有电的情况下,配电柜金属外壳不带电。依据以上结论,排除厦门大学提供的配电柜外壳存在漏电的安全质量问题。

厦门大学教育研究学院黄宜弘楼空调安装施工,德盛公司有安排专人不定期到场开展现场管理工作,事故发生当天现场管理人员不在现场。在整个施工过程中没有现场管理人员指出或制止施工人员的违规行为。

(二)事故救援情况

事故发生后,工人杨XX(第一目击者)立即对电工苏XX进行简单的急救,并拨打120报警。随后,“120”救护车将其送往厦门大学附属第一医院,后因抢救无效死亡。经厦门大学附属第一医院诊断,死亡原因为呼吸心跳骤停,电击伤。

(三)应急处置评估

从现场应急救援情况看,工人杨XX立即对电工苏XX进行急救,并拨打120报警,以上操作符合应急处置的相关规定。

三、事故造成的伤亡和直接经济损失

(一)事故造成的伤亡人员

这起事故导致1人死亡。死者:苏XX,男,已婚,1987年2月14日出生,户口所在地:福建省德化县。

(二)事故造成直接经济损失

事故造成直接经济损失人民币15万元整(拾伍万元)。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

电工苏XX,2006年12月20日经国家安全生产监督管理总局培训、考核领取电工作业《特种作业操作证》(有效期限2016年10月20日至2022年10月20日),空调配电安装施工过程中,在未做绝缘防护、未做通电检测、未申请关闭上一级电源的情况下,实施电缆贯穿通电配电柜内侧作业时不慎触电,违反了《电业安全工作规程(电力线路部分)》(标准号: DL409-1991)第55条(进行线路作业前,应做好下列停电措施)第三款(断开危及该线路停电作业,且不能采取安全措施的交叉跨越、平行和同杆线路的断路器(开关)和隔离开关(刀闸))和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条(从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品)之规定,是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.安全教育管理不到位,作业人员安全意识淡薄。施工单位对从业人员的教育管理落实不严格,作业电工虽然取得电工作业《特种作业操作证》,但施工过程中不遵守有关规定,未做个人防护,未断电作业,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款(生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施)之规定,是事故发生的间接原因。

2.现场管理不到位,安全责任不落实。施工现场管理人员无法提交安全技术交底签字确认书,在整个施工过程中没有现场管理人员指出或制止过施工人员的违规行为。根据《中华人民共和国建筑法》第四十五条(施工现场安全由建筑施工企业负责。实行施工总承包的,由总承包单位负责。分包单位向总承包单位负责,服从总承包单位对施工现场的安全生产管理);《建设工程安全生产管理条例》第二十七条 (建设工程施工前,施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明,并由双方签字确认)。该起事故,现场管理不到位,安全责任不落实,是事故发生的间接原因。

(三)事故性质:综上所述,这是一起违反了《中华人民共和国安全生产法》造成的生产安全责任事故。

五、责任事故的认定以及事故责任者的处理建议

(一)不予追究责任人员

苏XX,违反《电业安全工作规程(电力线路部分)》(标准号: DL409-1991)和《中华人民共和国安全生产法》相关规定,违章作业,对事故发生负有直接责任,鉴于在本起事故中死亡,建议不予追究。

(二)单位问责建议

1.厦门玉瑶文浩建筑安装有限公司。作为空调配电安装的施工单位,对从业人员教育管理不到位,违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定,对事故发生负有责任。玉瑶公司属于夫妻公司,在册人员为夫妻2人,法定代表人廖文娇为家庭主妇,不参与公司的经营和管理工作,其丈夫苏XX,也是公司的电工,为公司的实际控制人、管理人,全权负责公司的生产经营活动。在事故发生后,该家庭已无经济来源,公司成立以来由于长期经营不善,公司已经是高额负债,公司也已经丧失生产经营能力。事故发生造成公司实际控制人死亡,未对第三方造成伤害。根据玉瑶公司的实际情况,建议由应急管理部门依法依规进行查处。

2.厦门德盛机电设备有限公司。作为厦门大学教育研究学院黄宜弘楼空调采购安装的总包单位,存在“以包代管”现象,不能正确划分权利、义务,没有规范履行施工现场安全管理职责。依据《建设工程安全生产管理条例》第二十四条(建设工程实行施工总承包的,由总承包单位对施工现场的安全生产负总责。总承包单位应当自行完成建设工程主体结构的施工。总承包单位依法将建设工程分包给其他单位的,分包合同中应当明确各自的安全生产方面的权利、义务。总承包单位和分包单位对分包工程的安全生产承担连带责任。分包单位应当服从总承包单位的安全生产管理,分包单位不服从管理导致生产安全事故的,由分包单位承担主要责任)的规定,对事故发生负有管理责任,是事故发生的间接原因之一,建议由建设主管部门依法依规进行查处。

六、事故防范及整改措施

(一)厦门玉瑶文浩建筑安装有限公司立即停工,针对此次事故举一反三,深刻反省并检查本单位在安全生产及经营管理方面的隐患和漏洞,并自行整改。要切实落实安全生产管理责任制,进一步建立健全安全生产检查制度,特种作业人员培训制度,从业人员应进一步明确并履行好各自的职责。

(二)厦门德盛机电设备有限公司要牢固树立安全生产红线意识,切实履行企业安全生产主体责任,严格执行安全生产相关法律法规、规程规范及施工安全技术管理规定。要加强劳务分包单位安全生产条件和资质的审核把关,强化对其安全生产工作的统一协调管理,确保安全管理工作落实到位,杜绝“以包代管”现象。要对所有未验收移交的在建工程进行全面检查,对存在的安全风险进行辨识和制定管控措施,对排查的安全隐患及时治理。

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