作业阶段：起重作业
事故类型：物体打击
主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律
人员伤亡情况：死亡1人

一、事故概况
2006年×月×日上午，某车间铜工班按生产计划，制作拌合机搅拌楼的筛分机。由于制作筛分机的人员较多，蒋某主动向班组长提出去拆卸拌合机搅拌楼的热骨料提升机上节壳体（该工件的制作也是铜工班生产任务），经班长同意后，蒋某到车间中部作业，拆卸拌合机搅拌楼的热骨料提升机上节壳体。
按热骨料提升机壳体生产工艺的规定，热骨料提升机7节长方形壳体应先联接起来焊接（联接后长约15M，重约4T），再拆卸上节壳体钻孔。热骨料提升机每节壳体间由24组M12×45mm螺栓联接，事故前的工作是拆卸热骨料提升机上节壳体后，送钻床钻孔（7节长方形壳体已联接好）。
蒋某在拆卸热骨料提升机上节壳体时，在上节壳体的起吊装置处挂好钢丝绳后指挥行车将热骨料提升机一端吊起（热骨料提升机下节仍然着地），拆下靠地面一面的联接螺栓后，指挥行车将联接壳体放在地下，拆除上节壳体其余三面的联接螺栓，全部四面联接螺栓拆除后，蒋某指挥行车将欲将上节壳体吊离未果。经将联接壳体吊起检查，发现靠地面一面中部有一组联接螺栓未拆，蒋某指挥行车将联接壳体放下，在联接壳体两侧各安装了1组M12×45mm螺栓（螺栓未旋紧，结合面处留有约10MM间隙），再次指挥行车将热骨料提升机一端吊起约1M高，准备将原未拆的联接螺栓拆除。
由于拆除螺栓需要在悬空的热骨料提升机下面作业，行车操作工人为不安全，两次提醒蒋某应在热骨料提升机下垫放架子以后才能作业。蒋某告诉行车操作工已经在两侧各安装了一组螺栓是安全的。此时，蒋某半蹲在热骨料提升机下采用气割枪将漏拆的联接螺栓割除。螺栓头被割断后，蒋某蹲在热骨料提升机下，将仍卡在两节之间的螺栓敲出。螺栓敲出后热骨料提升机突然下坠（因在两侧各装的1组螺栓未旋紧，结合面处留有约10mm间隙），将两侧未旋紧的螺栓先后剪断，热骨料提升机将第二节壳体端头联接法兰边击中蒋某头部，并将其身体压住。
事故发生后，生产现场的管理人员迅速将蒋某从热骨料提升机壳体下解救出来，并向120急救中心求救，急救车及时赶到，医护人员在现场全力抢救无效蒋某死亡。
二、事故原因分析
1、热骨料提升机在提升过程中，下节壳体的重力将两侧未旋紧的螺栓先后剪断，导致热骨料提升机第二节壳体端头联接法兰边击中蒋某头部，并将其身体压住。是造成这起事故的直接原因。
2、造成事故的主要原因是蒋某和行车操作工违反了起吊物下禁止作业的规定，虽然行车操作工两次提醒蒋某应在热骨料提升机下垫放架子后才能作业，但最终未能坚持自己的意见。
3、蒋某没有热切割特种作业操作证，违章进行气割作业。
4、分厂及生产班组在没有采取有效安全监管措施情况下，同意蒋某单独一人进行较大型工件的含有吊装工作内容的作业。
三、事故责任分析及处理
1、党委书记、厂长、具体主管安全工作的副厂长、人力资源部部长、事故发生分厂厂长、事故主要直接责任人、事故次要直接责任人以及责任单位分别给予罚款；行政记过处分；通报批评的处理。
2、工厂致函当地安全生产监督管理局，提请对此次安全生产事故予以结案处理，当地安全生产监督管理局收到报告后，下达了《行政处决定书》，给予罚款人民币3万元的行政处罚；并同意该厂对此次事故有关责任人的处分决定，予以结案。
四、事故教训及整改措施
此次事故，给死者亲属带来巨大的悲痛，给工厂带来极大的经济损失，给工厂正常的生产带来很大的影响，给工厂全体员工和安全生产监管部门血的教训；遵章守纪、严格按安全生产操作规程进行作业时保证安全生产首要的先决条件。
1、各工种的操作规程都是按国家标准，并通过工厂的实际生产情况，不断修改、完善后制定出来的，违反操作必然发生事故。
2、要消除“经验主义”和侥幸心理，在生产过程中，每个工序及工部都必须严格遵守安全操作规程，一时的疏忽都将可能造成无法弥补的损害。
3、要根据工厂的实际生产情况，不断修改和完善各工种的安全生产操作规程，使各工种的安全生产操作规程能更加科学的指导员工进行安全生产，保障员工的生命安全。
4、安全生产监管部门和现场安全生产管理人员，要时时牢记“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加大对生产现场的监管力度，抓好生产现场的安全生产，从细小的工作环节抓起，重点抓好易出事故的工序和人员的安全生产。
5、在日常的安全生产检查中，对违章指挥、违章操作者的处罚决不能心慈手软，不痛不痒。否则，就会在违章人员思想上留下安全生产的隐患。