作业阶段：设备安装

事故类型：物体打击

主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律

人员伤亡情况：死亡1人

一、事故概况

2007年×月×日，某基地项目经理兼生产调度安排冷作工顾某等五人加班整修桥吊梯形架平台，同时安排铜工张某等三人安装桥吊机房内的防护栏杆。顾某等五人完成工作后，顾某到地面收氧、乙炔表和氧、乙炔皮管等工具。此时，铜工张某等人上桥吊机房准备安装防护栏杆，铜工张某在机房内搬动重叠考靠放在起重小车运行机构卷筒旁的三根防护栏杆（长2800mm，高350mm，直径27mm），碰倒了第二根防护栏杆，使第二根防护栏杆产生滑动并从高度48米的起重小车卷筒下出绳孔（长3000mm，高600mm）滑出坠落，击中正在地面收集工具的顾某头部，防护栏杆击穿安全帽，击中左面太阳穴，顾某当即倒地，基地领导立即组织人员、车辆将顾某送到当地卫生院，因伤势过重经抢救无效死亡。

二、事故原因分析

1、直接原因

铜工张某等三人在安装防护栏板时，未对重叠堆放在起重小车运行机构卷筒旁的三根防护栏杆采取有效的防护措施，在搬动第一根防护栏杆时不慎带动第二根防护栏杆，使其滑出卷筒下出绳孔，由48米高处滑出坠落，击中正在地面收集工具的顾某头部，直接导致事故发生。

2、间接原因

（1）生产作业现场未严格按照公司《高空作业安全管理规定》立体交叉作业必须错开的要求进行，对安全措施落实不到位、现场协调、监护、检查不力是造成事故发生的间接原因之一。

（2）生产工艺管理不到位，也是造成事故间接原因之一。

三、事故责任分析及处理

1、基地项目经理兼生产调度，作为生产管理与直接指挥者，安排生产时，未及时安排安全监督人员检查安全生产工作，落实安全措施，对事故应负有主要责任，按照公司有关安全生产管理规定给予行政与经济处罚。

2、铜工张某，作为安装防护栏杆的带班负责人，未对堆放在桥吊机房内的防护栏杆的堆放情况进行检查并采取有效安全防护措施，在搬动防护栏杆时，操作不慎，造成防护栏杆滑出绳孔坠落，对事故应负有直接责任。按照公司有关安全生产管理规定给予行政与经济处罚。

3、公司安全生产第一责任人，对公司安全生产管理不到位，对事故应负有主要领导责任。按照公司有关安全生产管理规定，给予经济处罚。

四、事故整改措施

1、在公司各生产基地通报本次事故，按照“四不放过”原则处理事故，开展安全生产宣传教育，认真吸取事故教训，不断提高员工安全意识。

2、认真落实“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加强工艺纪律教育，严格执行生产工艺，按照公司《安装与拆卸起重机械作业安全和环境管理实施细则》与《登高作业安全管理规定》要求进行起重机械安装作业，杜绝“三违”现象，确保安全生产。

3、按照“管生产必须管安全”的原则在布置生产同时必须布置安全工作，落实安全措施，加强生产现场安全巡视检查，发现隐患及时进行整改。