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杭州永辰工程机械有限公司5•7物体打击事故调查报告

  
评论: 更新日期:2023年11月02日

2021年5月7日13时20分许,杭州永辰工程机械有限公司在安徽江淮汽车集团股份有限公司商务车公司桃花基地涂装车间,拆除闲置设备时发生一起物体打击事故,造成现场管理人员李绍青受伤,经送安徽医科大学第二附属医院抢救无效死亡。                                                    事故发生后,肥西县应急管理局依据安全生产有关法律、法规及肥西县人民政府授权,牵头成立了由县纪委监委、县总工会、县公安局和肥西经开区管委会等单位派员参加的肥西县杭州永辰工程机械有限公司(以下简称杭州永辰公司)5·7物体打击事故调查组,对事故进行调查。                                                    事故调查组通过现场勘查和调取相关资料、询问有关人员,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对责任者的处理建议及事故防范和整改措施,形成了事故调查报告。                                                    一、基本情况                                                    (一)闲置设备转让情况                                                    因安徽江淮汽车集团股份有限公司(以下简称江淮汽车股份公司)发展需要,公司拟退出商务车公司桃花基地,将土地移交肥西县政府。江淮汽车股份公司将桃花基地一批闲置设备在安徽省产权交易中心挂牌转让,具体包括桃花基地冲压车间、焊装车间、涂装车间、锅炉房、总装厂等厂房内的设备。                                                    经网络动态报价竞标,合肥市昌林物资贸易有限公司(以下简称合肥昌林公司)取得了这批闲置设备的所有权,合同价格2067.84万元。2021年3月16日,江淮汽车股份公司与合肥昌林公司签订了《产权交易合同》,由受让人合肥昌林公司负责竞标所得的闲置设备的拆除、运输(含装卸)和清场工作,在合同签订后,江淮汽车股份公司将闲置设备移交、拆除、监督等工作交由商务车分公司具体落实。                                                    2021年3月18日,合肥昌林公司与杭州永辰公司签订《安徽江淮汽车集团股份有限公司一批闲置设备拆除劳务施工合同》,约定由杭州永辰公司对合肥昌林公司竞标所得的闲置设备进行拆除,包括拆除所有管线、线缆、管廊及高空设备、地下管道等,并对拆除物进行分类、切割和装车。                                                       (二)相关单位基本情况                                                    1.设备转让单位                                                    安徽江淮汽车集团股份有限公司商务车分公司(以下简称江淮商务车公司),2003年12月25日成立,负责人李明,统一社会信用代码91340123733037089X(1-1),住所:安徽省合肥市经济技术开发区桃花工业园,经营范围:汽车(自产小轿车)开发、制造、销售(在资质核定的范围和有效期内经营)。                                                    2.设备购买单位                                                    合肥昌林公司,2004年4月12日成立,法定代表人杨继才,统一社会信用代码913401227608206260(1-1),住所:安徽省合肥市肥东县龙塘镇建华村,经营范围:钢材、炉料、金属制品销售,再生资源回收。                                                        3.设备拆除单位                                                    杭州永辰公司,2018年5月2日成立,法定代表人汪永生,统一社会信用代码91330109MA2B2G7Q21(1/1),住所:浙江省杭州市萧山区经济技术开发区通惠北路8号,经营范围:租赁机械设备、建筑机械、起重机械,承接土方工程、建筑工程设计及施工,批发零售机械设备。                                                    (三)相关单位安全管理情况                                                        1.江淮商务车公司                                                    为做好桃花基地内的闲置设备拆除工作,江淮商务车公司成立了桃花基地搬迁EHS管控项目领导小组,编制了《搬迁项目EHS管控项目策划方案》,指派商务车公司安全机动部部长王福军带领2名专职安全员负责项目的安全工作。2021年3月22日,江淮商务车公司与合肥昌林公司签订了《相关方EHS管理协议》,对双方在设备拆除过程中的安全生产职责进行了明确;同日,江淮商务车公司对参与设备拆除的合肥昌林公司、杭州永辰公司员工共39人开展了现场安全生产要求、安全行为规范的培训;在拆除期间,江淮商务车公司每天安排专职安全员对现场进行安全巡查,并要求拆除单位对动火等高危作业要经审批后方可进行。                                                    2.合肥昌林公司                                                    合肥昌林公司成立了桃花基地内闲置设备拆除项目组织机构,任命徐昌华为总负责人,对焊装车间、冲焊车间、总装车间、涂装车间等明确了具体的管理责任人员,每个车间划分为一个管理小组,其中涂装车间的小组负责人为李绍青、兼任涂装车间拆除期间的安全管理人员,工作人员张彬。车间负责人的工作职责就是监督拆除过程,对现场进行巡查,监督杭州永辰公司人员对拆除物进行分类和装车等。合肥昌林公司对每个小组的工作人员的安全生产教育和培训以口头教育为主,内容为危险作业、动火要求等,未进行书面记录;对所有入场拆除人员未进行三级安全生产教育和培训;拆除现场的安全生产隐患排查也由各小组完成,未进行书面记录。                                                    2021年3月20日,合肥昌林公司制定了《闲置设备拆除施工方案》,并报江淮商务车公司审查通过。杭州永辰公司在拆除现场每日的拆除范围由合肥昌林公司指定,由杭州永辰公司组织人员和机械具体实施。                                                    3.杭州永辰公司                                                    自承接合肥昌林公司的拆除业务后,杭州永辰公司在现场成立了项目部组织机构,由公司法定代表人汪永生任现场总负责人,人工班组负责人郑先明、机械班组负责人廖小于;现场拆除工人由汪永生从杭州和合肥本地招募,共25人,到拆除现场后,由郑先明统筹安排;拆除使用的机械共有挖掘机6台、叉车2台,连同驾驶人员均由汪永生从杭州租用和招募,运到合肥江淮公司拆除现场由廖小于统筹安排。                                                    杭州永辰公司3月24日对进场拆除人员开展了安全培训和安全技术交底,依据《江淮汽车厂废旧物资处置项目安全培训记录表》和《安全技术交底记录》,该公司涉事挖掘机驾驶员钟林红未接受安全教育和安全技术交底;公司制定了《江淮汽车制造厂工程施工方案》,未制定挖掘机驾驶操作规程;该公司在施工现场的安全生产隐患排查未做书面记录。                                                    (四)事故涉及的机械和设备情况                                                        事故涉及的挖掘机型号为斗山215,为汪永生从杭州租用,杭州永辰公司按照280元/小时支付租赁费用,挖掘机驾驶员是钟林红。                                                        事故涉及的电缆桥架是2001年江淮汽车商务车公司涂装厂内建设的,采用三脚架侧面支撑固定在厂房的墙上,距离地面高度11米,桥架宽20毫米、厚度10毫米,总长度约230米,重约920公斤,用途是厂房内的电缆铺设。                                                    (五)属地政府部门履职情况                                                    2020年8月,肥西经开区印发了《肥西经开区安全生产专项整治三年行动实施方案》,通过公开招标,选定3家安全生产中介机构对园区开展安全生产巡查,2021年以来共检查企业1368家次,责令359家企业限期整改安全隐患,关闭不符合安全生产条件企业2家。                                                    2020年江淮汽车商务车公司即已搬离桃花基地,直至2021年3月初开始拆迁工作。在拆除过程中,肥西经开区管委会安排专家对拆除现场进行了排查,提出了整改意见。4月22日,肥西经开区管委会应急局在江淮汽车商务车公司拆迁现场召开了拆迁现场会,江淮汽车商务车公司安全机动部部长王福军、合肥昌林公司徐昌华等参加了会议,会议要求拆迁各方要落实企业安全生产主体责任,规范安全操作程序、消除隐患、杜绝事故的发生。                                                    (六)事故现场状况                                                    事故现场位于江淮商务车公司涂装厂房内,厂房内设备和机械已经基本拆除完毕,地面为水泥地面,堆积有拆除下来的钢筋、铁块、海绵、建筑垃圾等;从车间墙壁掉落下来的电缆桥架一端在挖掘机附近的拆除下来的废铁堆上,另一端顺着车间墙壁方向延伸;距离挖掘机27米的位置有一摊血迹,一顶安全帽落在旁边。挖掘机挖斗已更换为拆除用的液压钳。                                                                                                                                                               二、事故发生经过及应急救援和善后处理情况                                                        (一)事故发生经过                                                    2021年5月7日中午12时许,杭州永辰公司钟林红驾驶挖掘机进入涂装车间,将车间内的废铁清理出来。12时30分左右,合肥昌林公司李绍青、张彬头戴安全帽进入涂装车间,对车间内已拆除的金属进行分类。至13时,李绍青在车间内靠近车间墙壁处,距离挖掘机尾部27米、张彬在挖掘机前方10余米;钟林红利用挖掘机的液压钳将金属从废铁堆中分离出来;电缆桥架的一端从墙面垂下,搭在废铁堆上,另一端还固定在车间墙壁的11米高度处。13时20分,钟林红在一次分离过程中,液压钳勾中废铁堆上的电缆桥架,将墙壁上的电缆桥架挣脱下来,砸中在挖掘机后方的李绍青头部[1],导致事故的发生。                                                    (二)应急救援及善后处理情况                                                    电缆桥架被从墙壁挣脱,发出巨大的声响,张彬抬头看时发现李绍青倒在地上,立即向挖掘机驾驶室内的钟林红挥手示意停车,钟林红将挖掘机调转方向后停车,发现了倒地的李绍青,上前查看后,立即拨打了120急救电话和110报警电话,同时向安排机械工作的廖小于进行了报告;张彬则跑出车间,向合肥昌林公司的人员报告现场情况。                                                    约10分钟后,肥西县急救中心120急救车和桃花派出所民警相继赶到现场,将李绍青送安徽医科大学第二附属医院抢救,至16时许,医院宣布李绍青因重度颅脑损伤经抢救无效死亡。                                                    肥西县应急管理局和肥西经开区管委会等单位负责同志在17时许赶到事故现场,组织善后处理等工作。至5月8日,合肥昌林公司与李绍青亲属达成补偿协议。                                                    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失                                                    (一)死亡人员情况                                                    李绍青,男,47岁,安徽省霍邱县石店镇人。                                                    (二)直接经济损失情况                                                    事故造成直接经济损失约255万元。                                                    四、事故发生的原因和事故性质                                                    (一)事故原因                                                    1.直接原因                                                    钟林红在利用挖掘机清理金属的过程中,违反本公司《江淮汽车制造厂工程施工方案》现场准备[2]的要求,挖掘机液压钳勾中垂落下来的电缆桥架,致使电缆桥架被从车间墙面挣脱,砸中在挖掘机后方的李绍青头部,是事故发生的直接原因。                                                    2.间接原因                                                    (1)杭州永辰公司,未认真落实安全生产主体责任,未按照规定对拆除现场的挖掘机驾驶员钟林红开展安全生产教育和培训,违反了《安全生产法》第二十五条第一款[3]的规定;对挖掘机驾驶未制定专门的操作规程,违反了《安全生产法》第四条[4]的规定;对作业现场的安全隐患排查情况未进行记录,违反了《安全生产法》第三十八条第一款[5]的规定。                                                    (2)合肥昌林公司,对公司进入拆除现场的的管理人员和拆除物资分类人员未进行三级安全生产教育和培训,违反了《安全生产法》第二十五条第一款的规定,对拆迁现场的安全生产隐患排查情况未进行记录,违反了《安全生产法》第三十八条第一款的规定。                                                        (二) 事故性质                                                    经调查认定,杭州永辰公司5·7物体打击事故是一起生产安全责任事故。                                                    五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议                                                    (一)建议免于追究责任人员                                                     李绍青,合肥昌林公司安排的涂装车间拆除负责人兼安全管理人员,对现场负有安全巡查、监督、分拣金属的职责,在工作过程中,安全巡查不细致,未及时发现电缆桥架存在的安全隐患,违反了《安全生产法》第二十二条第(五)项[6]的规定,鉴于其在事故中死亡,建议免于追究其责任。                                                    (二)建议追究刑事责任人员                                                    钟林红,杭州永辰公司江淮汽车桃花基地涂装车间拆除作业挖掘机驾驶员,在利用挖掘机清理金属的过程中,违反本公司《江淮汽车制造厂工程施工方案》现场准备的要求,挖掘机液压钳钩中垂落下来的电缆桥架,致使电缆桥架被从车间墙面挣脱,砸中在挖掘机后方的李绍青头部,对事故的发生负有直接责任,其行为涉嫌犯罪,建议移送司法机关追究其刑事责任。                                                    (三)建议给予行政处罚人员                                                    汪永生,杭州永辰公司主要负责人,未按照规定组织对钟林红的安全生产教育培训和安全交底,未制定挖掘机驾驶的操作规程,违反了《安全生产法》第十八条第(二)项、第(三)项[7]的规定;未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,违反了《安全生产法》第十八条第(五)项[8]的规定,对事故的发生负有管理责任,建议由县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第(一)项[9]的规定,对其处以2020年年收入百分之三十的罚款。                                                    (四)建议给予行政处罚的单位                                                    1.杭州永辰公司,未认真落实安全生产主体责任,未按照规定对拆除现场的挖掘机驾驶员钟林红开展安全生产教育和培训,违反了《安全生产法》第二十五条第一款的规定;对挖掘机驾驶未制定专门的操作规程,违反了《安全生产法》第四条的规定;对作业现场的安全隐患排查情况未进行记录,违反了《安全生产法》第三十八条第一款的规定,对事故的发生负有管理责任,建议由肥西县应急局依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项[10]的规定,对其实施行政处罚。                                                     2.合肥昌林公司,对公司进入拆除现场的的管理人员和拆除物资分类人员未进行三级安全生产教育和培训,违反了《安全生产法》第二十五条第一款的规定,对拆迁现场的安全生产隐患排查情况未进行记录,违反了《安全生产法》第三十八条第一款的规定,对事故的发生负有管理责任,建议由肥西县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》四十五条第(一)项[11]的规定,对其实施行政处罚。                                                    六、事故防范和整改措施                                                    (一)杭州永辰公司要深刻汲取事故教训,严格落实安全生产主体责任,严格按照规定对从业人员开展三级安全生产教育和培训,增强从业人员的事故预防和应急处理能力;要严格制定公司安全生产规章制度和操作规程,并监督从业人员严格执行;要深入开展事故隐患排查治理,如实记录事故隐患排查治理情况,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患,严防生产安全事故的发生。                                                        (二)合肥昌林公司深刻要深刻吸取事故教训,加强对员工的安全教育培训,督促作业人员严格按照必威体育官方网站 标准和公司规章制度、操作规程作业,加强作业现场安全管理,加大隐患排查力度,采取技术和管理措施,及时发现并消除隐患。                                                    (三)肥西经开区管委会要深刻汲取事故教训,举一反三,严格落实属地管理责任,深入开展安全生产执法检查,层层落实安全生产责任;进一步在全区范围内加强安全生产网格化监管,督促生产经营单位排查、整改安全生产隐患,对安全生产隐患整改落实不到位的企业,依法依规严管重罚,防止事故的发生。

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