2021年3月22日凌晨4时许，肥西县新港家园项目发生一起物体打击事故，造成员工徐佩磊受伤，经送肥西县人民医院抢救无效死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，肥西县政府授权成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、县总工会、县公安局、县住建局和新港工业园有关人员参加的事故调查组，依法对事故进行调查。

事故调查组通过现场勘查和调取相关资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任者的处理建议及事故防范和整改措施，形成了事故调查报告。

一、基本情况

（一）工程概况

新港家园工程项目位于潭冲路、派河大道与灯塔路交汇处，占地约84627平方米，总建设面积为219139.89万平方米，地上建筑面积为166642.09平方米，地下建筑面积为52497.8平方米。共含18栋高层住宅及其他附属设施。发生事故的A2栋楼位于新港家园项目内靠北侧的位置，是一栋高层住宅建筑。

（二）事故相关单位基本情况

1.建设单位

合肥新港建设投资有限公司（以下简称新港公司），地址：安徽省合肥市经济技术开发区合安路与紫云路交口，新港工业园办事处，统一社会信用代码：91340100762758635W.

2019年8月10日，新港公司成立了新港家园项目部，任命左刚辉为组长，李长青为项目成员。2019年11月14日，合肥经济技术开发区重点工程建设管理局和安徽同济建设集团有限责任公司签署了工程承包合同，承包范围为：包工、包料、包安全。合同中指定新港公司李长青为发包人代表。

2.代建单位

合肥经济技术开发区重点工程建设管理中心（以下简称合肥经开区重点工程中心），地址：合肥经济技术开发区翠微路1710号，法定代表人：余启宁，统一社会信用代码：12340100MB1A143741。宗旨和业务范围：负责合肥经济技术开发区财政性投资项目的组织、管理和监督工作。业务范围：负责财政性投资项目的施工、监理、第三方检测等单位的招标工作等。

根据新港公司和合肥经开区重点工程中心签署的《建设项目代建协议》，该工程项目的建设由合肥经开区重点工程中心全过程代建。

3.总包单位

安徽同济建设集团有限责任公司（以下简称同济公司），住所：合肥市蜀山区顺丰丰泰产业园研发楼1009室 ，法定代表人：吴晓东，注册资本：三亿壹佰万元整，成立日期：2004年05月19日，资质等级：建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级等。《安全生产许可证》编号：（皖）JZ安许证字〔2004〕000219，有效期至2022年12月26日。

4.监理单位

安徽省建设监理有限公司（以下简称省建设监理公司），住所：安徽省合肥市包河区黄山东路55号金水大厦，法定代表人：周军，注册资本：柒佰贰拾万圆整，成立日期：1993年08月19日，资质等级：工程监理综合资质。

5.分包单位

合肥智松建筑劳务有限公司（以下简称智松公司），住所：安徽省合肥市瑶海区站塘路34号安徽建筑农民工创业孵化园C楼101室，法定代表人：赵夕松，注册资本：贰佰万圆整，成立日期：2020年4月30日，经营范围：劳务分包（除劳务派遣）、室内外装饰装修工程等。

（三）相关单位安全管理情况

1.合肥经开区重点工程中心

合肥经开区重点工程中心与新港公司现场管理人员分别在2021年1月、3月对该项目进行过专项检查，同济公司、省建设监理公司和智松公司对专项检查进行了联合整改，提供了图文回复。2021年2月21日，重点工程中心联合同济公司、省建设监理公司对该项目进行了春节后复工隐患排查，下发了安全隐患整改通知单，2月22日，同济公司对检查进行了图文整改回复。

2.同济公司

2019年11月1日，同济公司任命王鑫磊为新港家园项目项目经理，安全负责人耿年，安全员王飞、王选宝，陆启文，蒋云涛。2019年12月10日，同济公司成立项目经理部安全生产领导小组，王鑫磊任组长，朱恒任副组长，组员6人。

同济公司新港家园工程项目部制定了《项目部各级安全生产责任制》《安全生产管理规章制度》和27个岗位的技术操作规程等。

项目部对分包单位新员工的三级安全教育由项目部安全负责人耿年召集到会议室开展安全教育培训，并填写《三级安全教育登记表》，培训时长约8小时。

日常的安全隐患排查是通过安全员巡查的方式开展，每天开展巡查，发现问题通过下发书面整改通知单的方式要求整改。巡查过程未及时发现事发时A2#楼2层电梯口缺少临边防护的安全隐患。

2020年12月10日，同济公司与智松公司签订了《瓦工分包合同》，由智松公司承接A2#,A3#楼粉刷业务，分包方式是包工包料。

3.省建设监理公司

2019年11月13日，省建设监理公司成立了新港家园工程监理项目部，任命吕陆叁为总监理工程师，黄方佩为总监代表及其他8名监理工程师和6名监理员。

监理项目部制定了新港家园项目《监理规划》，编制了《监理实施细则》。总监、总监代表、监理员均能按要求在工作时间内在岗。监理项目部抽查了施工单位工人的三级安全教育培训开展情况，均按规定接受过培训。监理过程未发现事发前A2#楼2层电梯口缺少临边防护的安全隐患。

4. 智松公司

根据同济公司和智松公司签订的《瓦工分包合同》，智松公司法定代表人赵夕松为该项目的负责人，有2个班组，分别负责内墙粉刷和拌灰运料，2个带班长分别是傅勤根、陈杰新。

智松公司新进员工的三级安全教育由同济公司组织开展；合同约定同济公司要做好施工现场及机械设备的安全防护，智松公司要负责本单位从业人员的安全生产管理，组织实施施工、操作人员定期和经常性的安全、文明施工教育培训。

经调查，智松公司未建立安全生产教育和培训档案，对工人的日常安全生产教育仅通过口头提醒方式开展，未进行书面记录。事发现场瓦工使用的电动手推车由智松公司购买，3月10日至3月17日，共有6辆电动手推车经同济公司新港家园工程项目经理部、省建设监理公司新港家园工程监理项目部同意，进入施工现场使用。智松公司规定的上午工作时段是4点到10时30分。

5.肥西县住建局

2020年12月1日，肥西县住建局核发了编号为340123202010101（补）的《建筑工程施工许可证》，准予新港家园工程项目施工，合同工期750个日历天，自2019年11月1日至2021年11月20日。

2019年12月10日，肥西县建设工程质量安全监督站（以下简称肥西县质安站）下发了质量安全监督告知书和监督计划书，由张忠利、陈晓军负责新港家园工程的质量安全监管。在二人的分工中，张忠利侧重于安全监管。在2020年9月至2021年3月，张忠利、陈晓军逐月对项目实施了专项安全检查，并下达了工程质量安全监督（抽查）意见书，完成了《肥西县建设工程质量安全计划书》中规定的正常施工环境下每月每项目抽查不少于1次的抽查次数。抽查过程未发现施工现场的瓦工将电动手推车送入施工升降机运送灰浆这一行为。每次的抽查，新港公司、同济公司、省建设监理公司，对上述每次检查提出的问题联合进行了书面回复。依据《肥西县建筑工地春节后复工前疫情防控、安全生产隐患排查报告》（新港家园项目）第11项“对临边防护、临电等各项安全设施使用前是否检查验收并进行整改落实”，企业的检查整改情况是“已进行全面检查，并整改落实到位”；张忠利、陈晓军签字确认。实际情况是A2#楼2层电梯口缺少临边防护，并导致了事故的发生。2021年3月8日，肥西县质安站对新港家园项目下发了《恢复施工安全监督告知书》，

（四）事故现场状况

事故现场使用的电动手推车和二层的电梯口

事故现场位于新港家园项目A2#楼的电梯井处，A2#楼2层电梯口宽1.12米，高2.2米，事故发生时，电梯口无防护栏，事故发生后，为防止再次发生事故，同济公司在A2#楼2层电梯口安装上了防护栏。

现场工人使用电动手推车高0.85米、宽0.7米、长1米，型号1200X630XP00DST-23，自重130KG，电机功率850W，车斗容量0.23立方米，生产厂家是徐州文博机械有限公司。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

一层电梯井防护网

3月21日，A2#楼2楼的内粉作业工程中，一度出现灰浆供应量不足的情况。下午下班前，智松公司瓦工徐佩磊、冯本良和赵太永商量，次日凌晨3时许来到工地运送灰浆，以保证灰浆供应量。3月22日凌晨3时30分左右，徐佩磊、冯本良和赵太永通过工地外围墙缺口处进入工地，来到A2#楼施工现场进行拌料和运送作业。赵太永在楼下沙灰堆积处拌料，冯本良和徐佩磊用电动手推车往A2#楼的2层运送灰浆，运送过程中，轮流借通过施工升降机把电动手推车送到2层。沙灰堆积处距A2#楼施工升降机入口约70米。4时10分，徐佩磊在2层电梯井口操作电动手推车倒车，被向后运行的电动手推车挤入电梯井内，跌在一层电梯井防护网上，身体再被随后坠下的电动手推车砸中，电动手推车车斗翻转罩住徐佩磊的头部。

（二）应急救援及善后处理情况

在一层等施工升降机的冯本良见升降机一直不下来，去二层找徐佩磊，看到徐佩磊躺在电梯井一层防护网上，头部朝向电梯井内侧，便呼唤工友来救，并拨打了120急救电话。几位工友合力将压在徐佩磊身上的电动手推车搬开，将徐佩磊抬出一楼电梯井，救护车随后赶到，将徐佩磊送往肥西县人民医院抢救。凌晨5点41分，医院宣布徐佩磊因多发伤经抢救无效死亡。

接到事故报告后，县应急管理局、县公安局、县住建局和新港工业园等单位负责同志立即赶赴现场，组织应急救援及善后处理等工作。3月22日晚，智松公司与徐佩磊亲属达成补偿协议。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

徐佩磊，男，58岁，智松公司瓦工，安徽省寿县小甸镇史岗村东北组。

(二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为190万元。

四、事故发生的原因及事故性质

（一）直接原因

3月22日凌晨4时瓦工班组施工时，A2#楼二层的电梯井处无安全防护，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》4.1.2[1]的规定，瓦工徐佩磊通过施工升降机将电动手推车运送到A2#楼二层，操作错误、在未关闭电动手推车电源的情况下在二楼电梯井口倒车，被向后运行的电动手推车挤入电梯井内，再被随后坠下的电动手推车砸中，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.智松公司

未发现瓦工徐佩磊、冯本良、赵太永违反公司规章制度，在非工作时间进入施工现场作业，违反了《安全生产法》第四十一条[2]的规定；未建立安全生产教育和培训档案，未如实安全生产教育和培训情况，违反了《安全生产法》第二十五条第四款[3]的规定。

2.同济公司

未及时发现A2#楼2层电梯口缺少洞口临边防护的安全隐患，违反了《JGJ 80-2016 建筑施工高处作业安全技术规范》4.1.2的规定，未及时发现并消除作业现场事故隐患，违反了《安全生产法》第三十八条第一款[4]的规定。

3.省建设监理公司

监理过程中未及时发现A2#楼2层电梯口缺少洞口临边防护的安全隐患，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款[5]和《建设工程监理规范》5.5.2[6]的规定。

4.肥西县住建局

对辖区建筑工地安全监管不到位，肥西县建设工程质量安全监督站的检查人员在其每月的抽查和3月4日的复工检查中，未发现工地现场A2#楼电梯口缺少洞口临边防护的安全隐患，违反了《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》第八条第一款[7]的规定。

（三）事故性质

经调查认定，合肥智松建筑劳务有限公司3·22物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及对责任者的处理建议

（一）建议免于处罚人员

徐佩磊，智松公司工人，操作错误、在未关闭电动手推车电源的情况下在二楼电梯井口倒车，被向后运行的电动手推车挤入电梯井内，再被随后坠下的电动手推车砸中，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.赵夕松，智松公司主要负责人，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，违反了《安全生产法》第十八条第（三）项[8]的规定，未发现工人使用电动手推车通过施工升降机不关闭电源的不安全行为，违反了《安全生产法》第十八条第（五）项[9]的规定，对本起事故的发生负有管理责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项[10]规定，建议由肥西县应急管理局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

2.王鑫磊，同济公司新港家园项目经理，未认真履行项目的安全生产管理职责，未及时发现A2#楼2层电梯口缺少洞口临边防护的安全隐患，违反了《建筑工程安全生产管理条例》第二十一条第二款[11]的规定，对事故的发生负有管理责任。建议由肥西县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》四十五条第（一）项[12]的规定，对其实施行政处罚。

3. 耿年，同济公司新港家园项目安全负责人，未及时发现并消除A2#楼2层电梯口缺少洞口临边防护的安全隐患，违发了《安全生产法》第二十二条第（五）项[13]的规定，对事故的发生负有管理责任。建议由肥西县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》四十五条第（一）项的规定，对其实施行政处罚。

4.吕陆叁，省建设监理公司新港家园项目总监，未及时发现A2#楼2层电梯口缺少洞口临边防护的安全隐患，违反了《建设工程监理规范》3.2.1节第8条[14]的规定，对事故的发生负有责任，建议由肥西县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》四十五条第（一）项的规定，对其实施行政罚款。

（三）建议给予通报批评的人员

张忠利，肥西县建设工程质量安全监督站监督员，事业单位工作人员身份，对辖区建筑工地安全监管不到位，在2021年3月8日核查新港家园项目的复工隐患整改情况时，对A2#楼2层电梯口缺少临边防护的安全隐患失察，对事故的发生负有监管责任，建议由县住建局对其通报批评。

（四）建议给予行政处罚单位

1.智松公司

未发现瓦工徐佩磊、冯本良、赵太永违反其公司规章制度，在非工作时间进行施工现场作业，违反了《安全生产法》第四十一条的规定，未职工的安全生产教育培训未记录，违反了《安全生产法》第二十五条第四款的规定，对事故的发生负有责任，建议由肥西县应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项[15]的规定，对其实施行政处罚。    2.同济公司

未及时发现A2#楼2层电梯口缺少洞口临边防护的安全隐患，违反了《JGJ 80-2016 建筑施工高处作业安全技术规范》4.1.2的规定，未及时发现并消除作业现场事故隐患，违反了《安全生产法》第三十八条第一款的规定，对事故的发生负有管理责任。建议由肥西县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》四十五条第（一）项的规定，对其实施行政处罚。

3. 省建设监理公司

未及时发现A2#楼2层电梯口缺少洞口临边防护的安全隐患，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款、第三款和《建设工程监理规范》5.5.2的规定。对事故的发生负有责任。建议由肥西县应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》四十五条第（一）项的规定，对其实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）智松公司应当建立安全生产教育和培训档案，严格按照规定对员工开展安全生产教育，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报；要严格落实建筑必威体育官方网站 的安全管理规定，提高安全管理水平。

（二）同济公司要严格落实各级安全生产责任制，加强对员工的日常安全生产教育，提高全体员工的安全生产意识和事故防范能力；要严格落实建筑必威体育官方网站 的安全管理规定，尤其是建筑起重机械的安全管理，采取措施保证设施使用安全，切实提高安全管理水平；要督促各分包单位按照标准要求施工；要加强作业现场安全管理，加大隐患排查力度，及时消除安全隐患。

（三）省建设监理公司要依据建筑必威体育官方网站 的安全管理规定，督促施工单位加强对建筑起重机械的安全管理；加大施工作业现场巡查力度和隐患排查力度，及时发现安全隐患并要求施工单位及时整改；对于施工单位对职工的安全教育，要增强督促落实的力度，防止安全教育流于形式、走过场。

（四）县住建局要深刻吸取此次事故教训，举一反三，加大对建筑工地各项监管力度和执法检查力度，严格查纠违法违规行 为。对违规生产、违章作业等行为要严厉打击，从严处罚；对存在问题严重和重大事故隐患整改不力的企业，要依法采取停产整顿措施，形成高压态势。质量安全监督站要加大对建筑工地施工安全、机械使用安全的巡查力度和精细度，及时发现安全隐患并督促整改， 确保建筑领域生产安全。

肥西县合肥智松建筑劳务有限公司

3·22物体打击事故调查组