2023年7月10日19时许，杭州棋文建设工程有限公司在位于余杭区仁和街道临港路109号的杭州市沥青拌和有限公司场地内进行装料作业过程中发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失约160万元。死者：张XX，男，汉族，50岁，住址：黑龙江省XXXXXXXXX，身份证号码：2302XXXXXXXXX，为杭州北秀人力资源服务有限公司派遣至杭州棋文建设工程有限公司的劳务工人。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）等法律法规，2023年7月10日，余杭区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会等部门参加的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场进行勘察，调查询问有关当事人、查阅有关资料，进行技术鉴定，查明事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施，现将有关调查情况报告如下。

经调查认定，余杭仁和杭州棋文建设工程有限公司“7·10”一般物体打击事故是一起因人员违章操作及作业现场安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故发生单位及相关单位基本情况

1.杭州棋文建设工程有限公司。成立于2019年03月28日；注册地：浙江省杭州市临平区经济开发区欣北钱江国际大厦3幢2106室；统一社会信用代码：91330110MA2GL6HN25，法定代表人：杜坤；经营范围：道路货物运输（不含危险货物）；建设工程施工；建筑劳务分包；住宅室内装饰装修；施工专业作业等。该公司与杭州北秀人力资源服务有限公司签订《劳务派遣协议书》，委托杭州北秀人力资源服务有限公司提供符合甲方用工需求的相关劳动者和劳务派遣服务，其人员日常工作及管理由杭州棋文建设工程有限公司负责。

2.杭州北秀人力资源服务有限公司。成立于2013年01月16日；注册地：浙江省杭州市拱墅区祥园路88号4幢1211室；统一社会信用代码：91330105060963060F，法定代表人：陆关林；经营范围：劳务派遣服务；代理记账；道路货物运输（不含危险货物）；建筑劳务分包；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包等。该公司向杭州棋文建设工程有限公司提供劳务派遣服务。

3.杭州市沥青拌和有限公司。成立于2010年04月16日，注册地：浙江省杭州市余杭区仁和街道临港路109号；统一社会信用代码：91330110552682193C；法定代表人：吴聪聪；经营范围：承包桥梁工程，市政公用工程施工，桥梁、道路、隧道、通道、泵站养护、保洁，城市园林绿化工程施工，市政管道疏通，桥梁道路工程专业技术咨询。沥青混凝土、稳定土、水泥制品项目投资等。

（二）事故发生单位安全管理情况

1.杭州棋文建设工程有限公司。经调查，杭州棋文建设工程有限公司未严格落实安全生产主体责任，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，未教育和督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未能有效树立员工强烈的安全责任意识。

2.杭州市沥青拌和有限公司。经调查，杭州市沥青拌和有限公司提供沥青混合料，由杭州棋文建设工程有限公司按要求将沥青混合料从指定起运地点完整、及时运输到目的地。根据安全协议，杭州棋文建设工程有限公司对承运项目实行专人管理，负责驾驶员的安全、卫生形象和现场秩序，厂区内严格按照厂区行车、物业等规章制度执行。同时，杭州市沥青拌和有限公司配备安全管理人员进行现场秩序管理，但杭州市沥青拌和有限公司的安全管理人员未能及时制止和纠正违反操作规程的行为，未对厂区内运输车辆开展有效的安全管理。

（三）合同签订情况

1.杭州市沥青拌和有限公司与杭州棋文建设工程有限公司签订《运输合同》，合同约定杭州市沥青拌和有限公司提供货品，运输价格并按实结算，杭州棋文建设工程有限公司按要求将货物从指定起运地点完整、及时运输到目的地。根据安全协议，杭州棋文建设工程有限公司对承运项目实行专人管理，负责驾驶员的安全、卫生形象和现场秩序，厂区内严格按照厂区行车、物业等规章制度执行。合同有效期从2022年9月23日起至2023年8月23日止。

2.杭州棋文建设工程有限公司与杭州北秀人力资源服务有限公司签订《劳务派遣协议书》，委托杭州北秀人力资源服务有限公司提供符合甲方用工需求的相关劳动者和劳务派遣服务，其人员日常工作及管理由杭州棋文建设工程有限公司负责，合同有效期从2022年1月1日起至2023年12月31日止。

二、事故发生情况

（一）事故经过

2023年7月10日傍晚，杭州棋文建设工程有限公司安排驾驶员张XX作为师父带领新入职的驾驶员陈XX驾驶重型自卸货车（车牌：浙A·89G33）至杭州市沥青拌和有限公司进行装料作业。19时许，车辆装满沥青混合料后，由陈XX驾驶车辆驶出D幢生产车间，右转行驶了一小段距离，这时师父张XX提出要求陈XX出发前要检查车厢门是否已经关闭，于是陈XX将车辆逆行倒驶入E幢料仓3号门内停下，这时坐在副驾驶座位上的张XX下车指挥并到车厢后面进行查看，陈XX操作车厢手控阀将车厢翻斗抬升。在张XX回到车辆驾驶室旁边后，陈XX下车换至副驾驶位置，由师父张XX驾驶车辆准备驶离E幢料仓。此时，车辆车厢翻斗仍处于抬升状态，安装在车辆驾驶室内的顶升报警装置一直在语音提醒：“车厢举升，请注意”。张XX无视警报声，未操作手控阀降落车厢、未系安全带，且在副驾驶室车门未完全关闭状态下直接启动车辆驶出E幢料仓3号门。根据监控视频显示，车辆到达E幢料仓出口时，顶升的车厢翻斗与料仓门梁发生碰撞，随后门梁坠落砸中驾驶舱，导致驾驶室严重变形，两人被困驾驶室。其中副驾驶座位上的陈XX在现场其他人员的帮助下从前挡风玻璃处被救出，受皮外轻伤，无生命危险；张XX被重物挤压困于主驾驶位置上，经现场紧急救援后送至余杭区第一人民医院，经抢救无效死亡。

（二）事故现场情况

1.事发杭州市沥青拌和有限公司E幢料仓3号门现场情况：该料仓非作业指定地点。

图1 事发E幢料仓3号门逆行倒车入库

图2 车厢与房梁碰撞后，房梁坠落现场                                                    图3 张XX被困车内情况

（三）事故相关人员情况    1.杜坤，男，公民身份号码：3209XXXXXXXXXX，江苏省滨海县人，为杭州棋文建设工程有限公司主要负责人。

2.吴旭，男，公民身份号码：5139XXXXXXXXXX，四川省资阳市人，为杭州棋文建设工程有限公司担任安全管理员。

3.张黎刚，男，公民身份号码：3390XXXXXXXXXX，浙江省诸暨市人，为杭州市沥青拌和有限公司现场安全管理人员及秩序员。

4.张XX，男，公民身份号码：2302XXXXXXXXXX，黑龙江省齐齐哈尔市人，为杭州棋文建设工程有限公司驾驶员，在本次事故中死亡。

5.陈XX，男，公民身份号码：2302XXXXXXXXXX，黑龙江省齐齐哈尔市人，为杭州棋文建设工程有限公司驾驶员。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，核定事故直接经济损失约160万元。

（五）事故车辆基本情况

重型自卸货车，车牌：浙A89G33；使用单位：杭州棋文建设工程有限公司；注册日期：2022-11-14；下次检验日期：2023-11月；最近保养日期：2023-06-06；强制报废期止：2037-11-14。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

19时许，现场工人拨打120、110电话。随即110联动区政府值班室、仁和派出所及仁和街道办事处等单位部门处置。同时，现场管理员张黎刚听到事故响声后赶到现场，并联系运行中心值班人员。

（二）事故现场应急处置情况

现场人员拨打120急救电话，110报警电话，并立即停止作业行为开展救援。

（三）医疗救治情况

19时41分许，事故车辆副驾驶位上的陈XX在现场人员的帮助下从前挡风玻璃处被救出，手臂稍有擦伤，无生命危险；20时许，仁和街道消防、派出所、街道值班人员到达事故发生地开展救援；20时57分，杭州市沥青拌和有限公司调运吊车到达现场，在消防部门的组织指导下开展救援；21时35分，现场施救人员将驾驶员张XX救出并立即送往余杭区第一人民医院进行救治；23时45分许，医生向家属宣布张XX抢救无效死亡。

（四）事故应急处置评估

事故后现场人员立即拨打了110、120，停止现场作业并及时组织救援。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（五）善后处置情况

事故发生后，杭州棋文建设工程有限公司积极处理善后事宜，7月18日与死者家属达成协议。7月20日死者遗体火化，当日家属返回老家。

四、事故原因分析

（一）直接原因

张XX，自身安全意识淡薄，作为师父违规允许徒弟在厂区内驾驶车辆逆向行驶，且在自己驾驶车辆时，违反多项《重型自卸货车操作规程及技术标准》规定，在车厢翻斗未降落的状态下驾驶车辆驶离料仓，导致车厢翻斗与料仓门梁发生碰撞，随后门梁坠落砸中驾驶舱，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

杭州棋文建设工程有限公司及相关管理人员未严格落实安全生产主体责任，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，未教育和督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未能及时制止和纠正违反操作规程的行为，未能有效树立员工强烈的安全责任意识，是事故发生的间接原因。

五、事故相关单位主要问题

1.杭州棋文建设工程有限公司，未严格落实安全生产主体责任，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，未教育和督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡不予追究责任人员

张XX，男，杭州棋文建设工程有限公司驾驶员，自身安全意识淡薄，作为师父违规允许徒弟在厂区内驾驶车辆逆向行驶，且在自己驾驶车辆时，违反多项《重型自卸货车操作规程及技术标准》规定，在车厢翻斗未降落的状态下驾驶车辆驶离料仓，导致车厢翻斗与料仓门梁发生碰撞，随后门梁坠落砸中驾驶舱，对事故的发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，故不予追究其责任。

（二）事故有关责任人员的行政处罚

1.杜坤，男，杭州棋文建设工程有限公司主要负责人，监督、检查本单位安全生产工作不力，未落实隐患排查治理工作机制，未及时消除生产安全事故隐患，对存在的安全管理问题失察，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故负有领导责任。建议由余杭区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定予以行政处罚。

2.吴旭，男，杭州棋文建设工程有限公司安全管理员，事发时虽在现场负责管理、巡查，但未全方面监管到位，未及时排查生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理的建议，未有效履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故负有管理责任。建议由余杭区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。

3.张黎刚，男，杭州市沥青拌和有限公司安全管理员，在事故发生当天未能及时制止和纠正违反操作规程的行为，未能对场地运输车辆开展有效的安全管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项的规定，对事故负有管理责任。建议由余杭区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。

（三）其他人员处理建议

陈XX，男，杭州棋文建设工程有限公司重型货车驾驶员，在厂区内逆向倒车行驶，违反公司《重型自卸货车操作规程及技术标准》的相关规定。建议由杭州棋文建设工程有限公司依照企业内部规章制度对其进行处理。

（四）事故有关责任单位的行政处罚

1.杭州棋文建设工程有限公司，未严格落实安全生产主体责任，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患，未教育和督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对这起事故的发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，建议由余杭区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定予以行政处罚。

七、事故主要教训和防范措施建议

（一）杭州棋文建设工程有限公司，要深刻汲取事故惨痛教训，扎实开展安全生产规章制度和安全教育培训，提高从业人员法律意识、安全意识和作业技能。加强作业现场安全管理和隐患排查治理，督促工作人员规范作业，及时发现消除安全生产事故隐患，切实增强施工人员遵章守纪和规矩意识，树立正确的安全理念，形成良好的安全习惯，全面提升作业队伍的素养，确保施工安全。

（二）杭州市沥青拌和有限公司，要深刻汲取事故教训，切实承担起管理责任。加强厂区内安全生产巡查检查，及时发现安全事故隐患，采取有力措施进行监督管理，切实为安全生产工作把好关。

（二）仁和街道办事处，要警钟长鸣，深刻汲取事故教训，加强属地管理责任，突出重点企业、重点设备、重点环节、重点人员，强化重大事故隐患的检查排查，及时发现排除问题隐患，督促企业严格遵守安全生产法律法规，防止和减少生产安全事故。