2022年3月5日10时40分许，衢州某公司的一辆混凝土泵车在衢江区大洲镇某农民建房集聚点工地上输料过程时发生侧翻，造成一人死亡，直接经济损失165万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《衢州市衢江区人民政府关于授权区应急管理局开展生产安全事故调查的批复》（衢江区政发﹝2019﹞34号），2022年3月8日，区应急管理局会同衢州市公安局衢江分局、区总工会、区资规局、区纪委监委、区住建局等单位，并邀请区检察院派员列席，共同组成衢州某公司“3·5”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查。因疫情原因，经衢江区人民政府批准，延长事故调查时间至2022年6月30日。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质、类型和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

衢州某公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：陈某，实际负责人（总经理）：罗某，经营范围：商品混凝土、干混砂浆生产；节能技术研发；道路货物运输。

（二）事故现场勘验情况

2022年3月5日12时许，事故调查组成员对事故现场进行了现场勘验，并制作了现场勘验笔录（衢江应急勘〔2022〕执01号）和现场照片。事故现场系衢江区大洲镇某农民建房集聚点。中心现场系集聚点中心的戴某户在建房屋工地，戴某户北侧为村民崔某户在建房屋工地，崔某户北侧为一条宽约5米的东西走向泥路，崔某户与泥路间有一条宽约1米、深约3米的长沟。勘验见泥路上向南倾倒着一辆的混凝土泵车，车头朝西，泵车型号为中联重科47X-5RZ。泵车左前支脚处泥路已塌陷，塌陷点距离长沟约1.5米，塌陷点处土堆内未见枕木。泵车机械臂架已完全打开，第5节臂位于戴某户房屋南端边缘，臂中部折断。臂架末端软管及连接软管的铁质弯头砸中戴某户正在浇筑的一楼层面，将该楼层面砸出一个直径约2米的凹坑。

（三）相关人员情况

1.罗某，男，衢州江山人，衢州某公司总经理、主要负责人；

2.徐某，男，衢州江山人，衢州某公司混凝土泵车操作工；

3.邵某，男，衢江人，事故现场泥水工，在事故中死亡。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2021年底，衢江区大洲镇村民戴某向大洲镇缴纳了保证金后，雇佣了同村的泥水师傅邵某，在大洲镇某农民建房集聚点上开始建设自住房屋，建设房屋所用的混凝土从衢州某公司购买（未签订书面合同），由衢州某公司负责配送。

2022年3月5日7时30分左右，衢州某公司混凝土泵车司机朱某驾驶浙H06697混凝土泵车，带着本公司的泵车操作工徐某来到大洲镇某农民建房集聚点工地。徐某指挥朱某将泵车停放在工地崔某户在建房屋北侧的泥路上，车头略朝向西北方。停稳后，徐某操作泵车的支腿撑开，将泵车支撑起来。因为需要浇筑混凝土的房子在泵车的左侧，徐某采取的是左单侧支撑的模式（即将泵车左侧的前后支腿的角度和长度都开到最大，右侧前后支腿仅撑住地面，不受力）。泵车的左前支腿下方仅垫了一块垫板（厚度约10厘米，长宽均约80厘米），左后支腿架在一堆木料上。泵车支撑好之后，徐某就走到戴某户房屋工地的南侧，操作泵车的臂架开始打料。徐某背着泵车臂架的遥控器，调节臂架的大致方向，邵某站在臂架最头上的出料口处的软皮管下方，用肩膀顶着软皮管，调整混凝土的出料方向。一直干到上午10点30分左右，总共打了5车共约60方的混凝土。每打完一车混凝土，徐某都走到泵车附近去看看车子停的稳不稳，但均未发现异常。10时35分左右，徐某继续开始打混凝土，打了5分钟左右（打了约5方混凝土），此时混凝土泵车的左侧支腿处地面突然塌陷，左侧前后支腿均向左侧滑入左侧长沟中，混凝土泵车整体朝左侧倾斜，导致泵车机械臂架往下砸落，臂架末端软皮管及连接软皮管的铁质弯头砸中邵某，将其砸倒在工地上。

（二）事故救援情况

徐某发现事故发生后，立即和边上干活的工人合力把弯头移开，将邵某救出，并拨打120求救。10时55分左右，救护车赶到现场，随车医生经检查后，宣布邵某当场死亡。

（三）事故善后处理情况

2022年3月5日，衢州某公司与邵某家属签订赔偿协议，邵某遗体已于2021年3月7日火化，3月20日，赔偿款165万元全部履行到位，善后工作全部结束。

三、事故人员伤亡和经济损失

本次事故造成1人死亡（死者：邵某，57周岁），直接经济损失165万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

1.泵车停放地点选址不当。混凝土泵车停放在的场地系未经压实的泥土地面，且停放处左前支腿点左侧1.5米外即是深约3米的长沟，路面无法承受泵车作业时产生的持续震动和压力。

2.混凝土泵车支撑不符合规范。混凝土泵车停放好后向左侧工地输送材料，整车受力向左前支腿处集中，而泵车的左前支腿下方仅垫了一块垫板，未按规定放置枕木，支腿对泥土地面的压力过大，导致支腿下方地面发生坍塌。

3.对混凝土泵车臂架末端软管的操作不规范。邵某在操作泵车末端软管时，未遵守操作规范，盲目进入软管下方，以肩顶软管的方式危险作业，导致车辆侧翻后，被软管和连接软管的铁质弯头压到。

（二）间接原因

4.衢州某公司，落实安全生产主体责任不到位，安全生产相关规章制度不完善，混凝土泵车操作规程未落实。某公司未制定外出作业人员安全管理制度，未能采取有效措施，督促混凝土泵车操作人员严格执行泵车安全操作规程，未对参与混凝土打料作业的非本单位员工进行必要的技术交底，泵车操作工在工作中存在就地取材、凭经验选址现象。

5.衢州某公司总经理罗某作为本公司实际负责人，未组织制定本单位外出作业人员安全管理制度，未采取必要措施以保证作业过程中相关人员能够落实本公司各项安全生产管理制度和事故隐患排查治理制度。

（三）事故性质

经调查认定，衢州某公司“3·5”事故是一起生产安全责任事故，事故类别：物体打击，事故等级：一般事故。

五、责任认定及处理意见

（一）建议给予行政处罚的单位和人员

1.衢州某公司，落实安全生产主体责任不到位，安全生产相关规章制度不完善，混凝土泵车操作规程未落实，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款之规定，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定作出行政处罚。

2.罗某，作为衢州某公司总经理、主要负责人，履行单位主要负责人安全生产职责不到位，未组织制定本单位外出作业人员安全管理制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）项之规定，对事故的发生负有领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项之规定作出行政处罚。

（二）建议由衢州某公司作出处理的人员

3.徐某，作为衢州某公司在施工现场的混凝土泵车操作工，将混凝土泵车停放在不适合作业的地点，在支撑混凝土泵车时未按照操作规程要求，未在支腿下方垫设枕木，导致作业过程中泵车左前支腿处地面受力过大发生坍塌，建议由衢州某公司依据公司内部管理规定作出处理。

（三）建议免于追究责任人员

4.邵某，自身安全意识淡薄，以肩顶软管的方式违规操作，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

六、整改意见和措施

(一)衢州某公司需要将关于安全生产的重要精神落实到本公司的日常管理中去，强化安全生产第一意识，牢固树立“生命至上、安全发展”的理念，认真学习《安全生产法》等法律法规，深化落实安全生产主体责任，确保公司各项安全生产规章制度、风险管控和隐患排查双重预防机制能够得到有效实施。深入剖析、深刻反思本起事故所暴露出的问题，分析事故原因、提出整改方案，完善包括外出作业人员安全管理制度、非本公司员工技术交底制度等在内的各项安全生产规章制度，加强对施工现场的安全管理，排除事故隐患，坚决防范事故发生。

（二）针对混凝土泵车在停放选址、确定支撑面等操作的技术含量相对较高的情况，衢州某公司公司应当加强对混凝土泵车从业人员的安全生产教育和泵车操作规程的培训，帮助泵车从业人员按照规定取得《操作人员上岗证》，提升从业人员安全生产的意识，确保从业人员具备按规范操作的能力，摒弃“凭感觉选址”等经验主义作风。

（三）大洲镇人民政府及各乡镇（街道、办事处）要加强对农村自建房的属地监管。近年来，随着新农村建设的不断推进，和各类审批权限的下放，各属地乡镇人民政府应当更加积极主动地履行属地监管职责，不断夯实安全生产工作基础。

七、要求

以上第五、六部分涉及的对相关事故责任者及其他责任人员的处理情况、整改意见与措施的落实情况，自责任追究完结、整改结束之日起15日内书面报告衢州市衢江区应急管理局。