长兴莱茵河畔工程“6·15”物体打击事故调查报告

2018年6月15日13时20分许，位于长兴县龙山街道新湖村（实验初中东侧A地块）的长兴莱茵河畔工程，在生产作业过程中，发生一起物体打击事故，导致一名员工受伤，后经抢救无效于6月16日死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）的有关规定，经长兴县人民政府授权，成立了由县安监局牵头,县监委、建设局、公安局、总工会、龙山街道办事处等单位为成员的事故调查组，对这起物体打击事故展开调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过周密细致地调查取证、综合分析，现已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理意见和事故防范及整改的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

1.工程名称：长兴莱茵河畔工程，发包人：长兴振宇房屋开发有限公司，承包人：浙江乔兴建设集团有限公司，工程地点：长兴县龙山新区新湖村（实验初中东侧A地块），承包范围：长兴莱茵河畔建设项目建筑、安装工程施工，合同签订时间：2013年11月，合同工期：800天，工程内容：土建及安装总建筑面积约为180993.61平方米，签约合同价为贰亿伍仟万元。2015年10月12日，长兴县振宇房屋开发有限公司向长兴县人民法院提出破产清算申请。2015年10月26日，长兴县人民法院裁定受理长兴县振宇房屋开发有限公司破产清算一案，并根据有关规定指定浙江六和律师事务所和浙江至诚会计师事务所有限公司担任长兴振宇房屋开发有限公司破产清算案的管理人。

2013年11月15日，浙江乔兴建设集团有限公司内部协定：长兴莱茵河畔项目具体由张伟、李雪华、孙克洪项目部施工。其中：1-27号楼（排屋别墅）、29-31号楼（排屋别墅），由张伟项目部负责施工；28号（排屋别墅）、32-48号（32-44号为排屋别墅，45-48号为多层）楼，由李雪华项目部施工；49-52号楼（高层），由孙克洪项目部施工。

2.工程承包（补充）协议。工程名称：关于莱茵河畔项目排屋别墅以及多层高层±0部分土建、安装等工程施工工程，发包人：长兴振宇房屋开发有限公司，代表人：长兴县振宇房屋开发有限公司管理人，承包人：浙江乔兴建设集团有限公司，施工范围：长兴莱茵河畔项目排屋、别墅以及多层高层（±0）部分土建、水电安装等工程的剩余工程量。合同签订时间：2016年7月，合同工期：13个自然月（其中多层高层建设至±0的工期为6个月），签约合同价暂定为壹亿壹仟叁佰万元。

3.水泥买卖合同。买方为浙江乔兴建设集团湖州材料有限公司（浙江乔兴建设集团有限公司全资子公司），卖方为湖州康山泉金建材有限公司，工程地点：长兴，工程名称：长兴莱茵河畔（张伟），产品名称为散装水泥、型号为32.5、单位为吨、数量为4000吨、金额为110400元。

（二）事故有关单位概况

1. 事故单位名称：湖州康山泉金建材有限公司，统一社会信用代码为91330501329853914U，公司住所为浙江省湖州市杭长桥北路1399号夹层41，法定代表人为 蔡泉金，公司类型为有限责任公司，注册资本为壹仟壹佰万元，成立日期2015年3月20日，营业期限至长期，经营范围为建筑材料，纺织品及原料（除鲜茧、棉花），化工产品及原料（除危险化学品及易制毒化学品），金属材料（除稀贵金属）、水泥制品的批发兼零售，土石方工程施工，普通货运，国内水路运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.其他有关单位名称：浙江乔兴建设集团有限公司，统一社会信用代码为 91330500146982764L，公司住所为浙江省湖州市杨树路18号4幢，法定代表人为顾明安，公司类型为有限责任公司，注册资本为叁亿陆仟万元，成立日期1996年9月6日，营业期限至2026年9月5日，经营范围为建筑工程施工总承包特级；建筑必威体育官方网站 （建筑工程、人防工程）甲级；市政公用工程施工总承包壹级；钢结构工程专业承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；建筑幕墙工程专业承包壹级；城市及道路照明工程专业承包贰级；防水防腐保温工程专业承包贰级；起重设备安装工程专业承包叁级；机电工程施工总承包叁级；土石方工程专业承包；金属门窗工程专业承包；地基基础工程专业承包叁级；环保工程专业承包叁级；特种工程[结构补强分项]专业承包不分等级；爆破与拆除工程专业承包；城市园林绿化；设备租赁服务；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（三）相关政府部门监管履职情况

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《浙江省安全生产条例》、《建设工程安全生产管理条例》等规定，长兴县住房和城乡建设局和龙山街道办事处分别在本监管领域和本辖区内已开展安全生产监督检查，均未发现施工现场有外来车辆和违规吊装作业行为。

（四）死者基本情况

死者姓名：徐月明，性别：男，民族：汉族，出生年月：1957年1月2日，住址：浙江省安吉县递铺街道双河村下市队自然村19号，系车牌号为浙EMS908轻型普通货车（核定载质量为1810kg，后私自改装为流动罐背罐车，未安装符合国家标准的行驶记录装置）驾驶员及所有人，未取得《浙江省散装水泥、预拌混凝土和预拌砂浆专用车辆驾驶员培训合格证》。

二、事故经过

2018年6月15日13时20分许，位于长兴县龙山街道新湖村（实验初中东侧A地块）的长兴莱茵河畔工程排屋别墅区施工现场内，由湖州康山泉金建材有限公司安排的流动罐背罐车驾驶员徐月明在1、2号楼西北侧操作车牌号为浙EMS908流动罐背罐车装载散装水泥储罐时，不慎被从车斗上滚落的散装水泥储罐（质量约为2吨）砸伤，后经长兴县人民医院抢救无效于6月16日凌晨4时许宣布死亡。

三、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因

（1）徐月明操作的流动罐背罐车部分液压起重装置损坏，且装载的散装水泥储罐质量超过车辆核定载质量。

2.间接原因

（1）湖州康山泉金建材有限公司安全生产主体责任落实不到位，在进行流动罐背罐作业时，安排未参加业务技能和安全培训的流动罐背罐车驾驶员徐月明，驾驶、操作私自改装的流动罐背罐车，且车辆未安装符合国家标准的行驶记录装置、车辆部分液压起重设备损坏。未对徐月明进行必要的安全教育培训，在进行起重装载危险作业时，未安排专人进行现场安全管理，未落实必要的安全措施。

（2）湖州康山泉金建材有限公司主要负责人未依法全面履行安全生产管理职责，未有效组织本单位安全生产教育培训工作，未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

（二）事故性质

经事故调查组分析认定：该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、责任认定及处理意见

1.湖州康山泉金建材有限公司安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有责任，建议由县安监局根据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定予以处理。

2.蔡泉金，湖州康山泉金建材有限公司主要负责人（董事长），未依法全面履行安全生产管理职责，对事故的发生负有责任，建议由县安监局根据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定予以处理。

3.湖州康山泉金建材有限公司主要负责人蔡泉金在事故调查中多次虚假陈述，存在做伪证的行为，建议由县安监局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定予以处理。

4.浙江乔兴建设集团有限公司与湖州康山泉金建材有限公司在同一作业区域内进行可能危及对方安全生产的生产经营活动，未与湖州康山泉金建材有限公司签订安全生产管理协议或未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，浙江乔兴建设集团有限公司存在安全生产违法行为，建议由县安监局根据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定予以处理。

五、事故防范和整改措施建议

1.湖州康山泉金建材有限公司要严格按照事故“四不放过”原则，认真分析事故原因，深刻吸取教训，要切实加强本单位安全生产管理工作。加强对流动罐背罐车的运输管理，严禁安排在未取得《浙江省散装水泥、预拌混凝土和预拌砂浆专用车辆驾驶员培训合格证》的流动罐背罐车驾驶员从事相关作业，严禁安排不符合国家相关标准的流动罐背罐车从事相关作业，要加强对流动罐装载过程的安全管理，要组织实施对从业人员的安全教育培训工作，及时消除事故隐患。

2.湖州康山泉金建材有限公司主要负责人要依法履行对本单位的安全生产工作职责，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训工作，组织实施对从业人员的安全生产教育和培训，督促、检查本单位的安全生产工作，切实消除生产安全事故隐患。

3.县建设局要进一步落实对建设工程领域安全生产监管责任，加大事故隐患排查治理工作力度，切实全面开展安全生产大排查，认真排查和整治各类事故隐患，对检查出的问题和发现的违法行为要采取切实有效的措施，督促建设施工单位切实落实安全生产主体责任，有效防范监管领域内生产安全事故的发生。

4.龙山街道办事处要进一步加强对安全生产工作的领导，加大隐患排查治理工作力度，切实全面开展安全生产大排查，认真排查和整治各类生产安全事故隐患，对检查出的问题要采取切实有效的措施，督促建设施工单位切实落实安全生产主体责任，督促生产经营单位切实落实安全生产主体责任，有效防范辖区内生产安全事故的再次发生。