2020年12月21日上午10时15分许，位于浙江省长兴县洪桥镇弁山工业区的浙江清大粉体材料有限公司在吊装卸货时，发生一起生产安全事故，造成1人死亡,直接经济损失156万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第310号）的有关规定，经长兴县人民政府授权，成立了由县应急管理局牵头, 县监委、县公安局、县总工会、县市场监督管理局、洪桥镇人民政府等单位参与的事故调查组，对这起物体打击事故展开调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过周密细致地调查取证、综合分析，现已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理意见和事故防范及整改的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

事故发生单位：浙江清大粉体材料有限公司，公司地址为浙江省长兴县洪桥镇弁山工业区，法定代表人为王益祥，公司类型为有限责任公司（自然人投资或者控股），公司注册资本为壹仟万元整，成立日期为2009年09月10日，企业统一社会信用代码：91330522693864759U，营业期限2009年09月10日至2059年09月09日。经营范围：纳米包覆复合碳酸钙、碳酸钙系列矿物粉体产品的生产和销售；建筑材料的销售，货运：普通货运、货物专用运输（罐式）。

（二）死者基本情况

死者姓名：张沛良，性别：男，民族：汉族，出生年月：1968年01月27日，户籍地：浙江省长兴县李家巷镇沈湾村沈湾村自然村16号，身份证号码：隐，系浙江清大粉体材料有限公司二车间装卸工。

二、事故经过

2020年12月21日上午，浙江清大粉体材料有限公司装卸工张沛良和蒋学权、钱秋明、夏顺锁等人在该公司的二号车间利用车间内行车在对货车车上袋装熟石灰进行吊装卸货作业。至上午10点15分许，张沛良违规站在行车下，操控行车吊装两包熟石灰（每包约重1吨）过程中钢丝绳发生断绳，导致吊装的熟石灰掉落压在正在货物下方作业的张沛良身上，造成张沛良受伤，后送医院经抢救无效于当日上午11时02分死亡。

三、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因

（1）行车吊装货物的钢丝绳磨损损坏，部分钢丝断裂起毛，张沛良使用损坏的钢丝绳进行吊装作业，钢丝绳无法承受正常工作荷载，造成钢丝绳断绳，行车上吊装的货物掉落压在张沛良身上，造成其受伤死亡。

（2）装卸工张沛良，安全意识淡薄，违反行车操作规程，站在起重物体下面操作行车，当钢丝绳断绳后吊装货物掉落砸中受伤导致死亡。

2.间接原因

（1）浙江清大粉体材料有限公司安全生产主体责任落实不到位；未建立健全安全生产责任制，未制定装卸岗位安全操作规程；未在有较大危险因素的场所和设施设备（行车）上设置明显的安全警示标志；未按规定对安全设备进行经常性维护、保养；在进行吊装作业时未按规定安排专门人员进行现场安全管理；未规范开展员工安全教育和培训工作；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时消除事故隐患。

（2）浙江清大粉体材料有限公司主要负责人王益祥，作为公司安全生产第一责任人，未依法全面履行安全生产管理职责；未建立、健全本单位安全生产责任制；未规范组织本单位员工开展安全生产教育培训工作；未组织制定生产安全操作规程;未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

（3）浙江清大粉体材料有限公司安全管理人员金法根、吴勤荣、杨春辉，履行安全管理职责不到位；未组织制定生产安全操作规程；未规范组织本单位员工开展安全生产教育培训工作；未及时发现和制止员工的违章行为，未及时消除生产安全事故隐患。

（二）事故性质

经事故调查组分析认定：该事故是一起一般生产安全责任事故。

四、责任认定及处理意见

1. 浙江清大粉体材料有限公司安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定予以处理。

2. 王益祥，浙江清大粉体材料有限公司法人代表及主要负责人，未依法全面履行安全生产管理职责，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定予以处理。

3. 金法根，浙江清大粉体材料有限公司生产部安全负责人，未全面履行安全生产管理职责，建议由浙江清大粉体材料有限公司根据公司规章制度予以处理。

4.吴勤荣，浙江清大粉体材料有限公司安全管理人员，未全面履行安全生产管理职责，建议由浙江清大粉体材料有限公司根据公司规章制度予以处理。

5.杨春辉，浙江清大粉体材料有限公司二车间主任，未全面履行安全生产管理职责，建议由浙江清大粉体材料有限公司根据公司规章制度予以处理。

6.张沛良，浙江清大粉体材料有限公司二车间装卸工，违章作业，对事故的发生负有责任，鉴于在事故中死亡，建议不予追究责任。

五、事故防范和整改措施建议

1. 浙江清大粉体材料有限公司要严格按照事故“四不放过”原则，认真分析事故原因，深刻吸取教训，要切实加强本单位安全生产管理工作，严格落实企业安全生产主体责任。严格落实危险作业安全管理制度，严格执行危险作业审批手续，制定可行的安全防护措施。要强化从业人员安全教育和培训工作，按规定开展事故隐患排查治理工作，加强对本单位现场的安全生产检查工作，全面、细致排查场所存在的事故隐患，及时消除事故隐患。

2. 浙江清大粉体材料有限公司主要负责人及安全管理人员要依法履行对本单位的安全生产工作职责，组织制定本单位安全生产教育和培训工作及本企业生产安全操作规程，组织实施对从业人员的安全生产教育和培训，督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并制止员工违章作业行为，切实消除生产安全事故隐患。

3. 洪桥镇人民政府要进一步加强对安全生产工作的领导，结合“洗楼”专项行动，加大隐患排查治理工作力度，全面开展安全生产大排查，认真排查和整治各类生产安全事故隐患，对检查出的问题要采取切实有效的措施，督促辖区内各生产经营单位切实落实安全生产主体责任，严格落实国家有关法律、法规和规范标准要求，确保按规范生产经营，防止类似事故再次发生。