2020年11月26日5时40分左右，位于绍兴市越城区斗门街道的浙江鸿仁纺织印染有限公司内发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定，经越城区人民政府的授权，11月27日，由区应急管理局牵头，会同区公安分局、区总工会、斗门街道办事处等部门和单位组成事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、专家技术分析和实验论证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见、防范措施及整改建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）相关单位基本情况

浙江鸿仁纺织印染有限公司（以下简称“鸿仁公司”）。事故发生地单位，成立于2010年05月05日，注册资本3880万美元，法定代表人阿卜杜迈里克.穆罕默德.艾哈迈德.塔比，注册地址位于浙江省绍兴袍江新区江中路299号。经营范围包括染整印花；生产、加工：棉布、化纤布、真丝布、服装、家纺制品、针纺织品；销售自产产品；轻纺原料（除皮棉、蚕茧）、针纺织品、服装服饰、皮革制品、灯具、电线电缆、五金交电的批发及进出口业务（法律、法规禁止项目除外，法律、法规限制项目取得许可证后方可经营）。

（二）事发区域基本情况

事故发生区域位于鸿仁公司棉布仓库内，为一个用篷布搭建的简易临时仓库，位于印花车间的南侧，大致呈南北走向。仓库内中间有一个过道，过道中间两侧各堆放着堆垛好的布料，既有已经打包好，按包堆垛的，也有直接按匹堆垛的。死者王成忠当时作业点位于过道西侧中间位置堆垛好的棉布包处。

二、人员伤亡及直接经济损失

（一）死者基本情况

王成忠，男，46岁，贵州省遵义市，身份证号码：522123********4116，系鸿仁公司翻布工。

（二）直接经济损失

事故造成的善后处理、财产等直接经济损失约130万元。

三、事故经过及救援情况

因事发区域无视频监控，结合相关人员询问笔录及现场勘查情况，事故经过还原如下：

2020年11月26日凌晨4时10分左右，公司印花前处理班长王国军带王成忠到棉布车间做翻布工作。王国军将王成忠带到了指定的堆垛好的打包棉布旁后就离开了，当时棉布仓库内只剩下王成忠一人在作业。4时30分左右，王国军进棉布仓库帮王成忠拉了一车装好的布到印花车间，并在印花车间内帮王成忠等空车。等了两个空车后，王国军于4时50分左右再次进入棉布仓库，发现王成忠身体背对着堆垛的打包棉布，双膝跪地，前额磕在地上，地上有很多血迹。当时王成忠还有一点气息，但叫他的名字已经没有反应了，王国军于是从印花车间烘干机旁叫了两个人来，并把王成忠身体扶了一下，让他侧卧靠在布上。5时18分左右，王国军拨打了120急救电话，并电话通知了印花车间的生产厂长陈海金及值班领导常子清，常子清随后赶到了现场。120到场后，常子清拨打了110报警电话，王国军跟着急救车一同送王成忠去了绍兴市人民医院。6时30分左右，王成忠因伤势过重，经医院抢救无效死亡。越城区应急管理局接到事故报告后，局领导及相关人员立刻赶到事故现场，了解事故发生等相关情况，要求鸿仁公司立即停止生产作业，封闭现场，同时第一时间向区委办、区府办和市应急管理局报告。

四、事故现场勘察情况

1.事发地位于绍兴市越城区斗门街道辖区，浙江鸿仁纺织印染有限公司厂区，具体位置为江中路299号（详见附件二）；

2.事发点位于鸿仁公司厂区内棉布仓库内（详见附件三）；

3.调查人员到达事故现场后，现场已在救援过程中被破坏，经向鸿仁公司相关人员确认，事发时未第一时间拍摄王成忠及现场照片，只在将王成忠送医抢救后对现场情况进行了照片拍摄，后对现场进行了清理。调查人员调取了相关人员手机拍摄照片，可见事发区域棉布包不规则散落在地上，地上有一滩王成忠留下的血迹（详见附件三）。

五、事故原因分析

（一）直接原因

调查组结合现场勘察、相关人员询问笔录等对事故原因分析论证，认为王成忠在进行翻布作业时，堆垛的棉布包受外力掉落后碰撞王成忠身体，导致王成忠双膝跪地后前额磕碰地面受伤，在送医院抢救后因伤势过重，抢救无效死亡，是造成该起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.鸿仁公司违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）款[1]、第二十二条第（一）款[2]规定，未制定翻布作业岗位安全操作规程，作业人员岗位职责不清。未明确安全管理人员岗位职责，安全教育培训缺乏针对性，安全检查流于形式，未及时发现并排除生产安全事故隐患，是事故发生的重要原因。

2.斗门街道办事处，未切实履行属地监管责任，未及时发现并督促鸿仁公司排除生产安全事故隐患，也是本事故发生的原因之一。

六、事故性质认定

经事故调查组调查认定，鸿仁纺织印染有限公司“11·26”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于责任追究人员

1.王成忠，鸿仁公司翻布工。安全意识淡薄，未及时发现作业环境安全隐患，对事故发生负有一定责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

(二)鸿仁公司及责任人处理意见

1.鸿仁公司。未切实履行企业安全生产主体责任，安全管理不到位，对事故发生负有主要责任。建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，对其进行处理。

2.阿卜杜迈里克.穆罕默德.艾哈迈德.塔比，鸿仁公司法定代表人。未切实履行企业主要负责人的安全生产职责，未组织制定本单位安全生产操作规程，未有效督促企业及相关人员落实安全生产规章制度，对事故发生负有领导责任。建议越城区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，对其进行处理。

3.茹建军，鸿仁公司企管部经理。作为鸿仁公司安全管理负责人，未组织或者参与拟订本单位安全生产操作规程，未明确安全管理人员岗位职责，对事故发生负有管理责任。责成鸿仁公司依照公司规章制度对其进行处理，并将处理结果于事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。

4.常子清，鸿仁公司人事部主管，兼任安管员。安全教育培训缺乏针对性，安全检查流于形式，未及时发现并排除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。责成鸿仁公司依照公司规章制度对其进行处理，并将处理结果于事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。

5.徐建军，鸿仁公司前处理车间主管。未及时发现并排除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。责成鸿仁公司依照公司规章制度对其进行处理，并将处理结果于事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。

(三)斗门街道办事处处理意见

1.斗门街道办事处。未切实履行属地监管责任，未及时发现并督促鸿仁公司排除生产安全事故隐患，对本事故发生负有属地监管责任。建议斗门街道办事处对相关责任人员，依照内部相关规定作出处理，并将处理结果于事故报告批复后一个月内报越城区应急管理局备案。

八、防范措施及建议

（一）鸿仁公司要认真贯彻执行有关安全生产的法律法规，严格落实安全生产主体责任，进一步健全完善各项安全生产规章制度和操作规程，加强日常安全工作，确保企业安全生产。

（二）斗门街道办事处要落实属地监管责任，进一步加强属地内企业安全生产监管，督促企业落实安全生产主体责任，及时检查发现并排除生产安全事故隐患。