2016年8月1日8：35左右，位于泉州市洛江区河市镇禾祥工业区内的泉州市苏菲妇幼用品有限公司钢屋架结构厂房隔层搭建工程在安装工字钢横梁过程中发生一起物体打击死亡事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，本起事故由洛江区安监局牵头，市质监局直属二分局，区监察局、公安分局、住建局、总工会和河市镇人民政府等单位有关人员组成事故调查组，并邀请区检察院派员参与事故调查。事故调查组通过现场勘验、组织专家勘察及分析事故原因、询问相关人员、查阅资料和案情分析等，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定事故性质和事故责任，提出对相关责任单位和责任人的处理建议及事故防范与整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关单位和工程项目概况

（一）事故单位概况

泉州市苏菲妇幼用品有限公司成立于2010年8月3日，统一社会信用代码：913505045595712858，营业期限：2010年8月3日至2030年8月2日，注册住所：泉州市洛江区河市镇炉田村，注册资本：人民币50万元整，法定代表人：赖晓冬，公司类型：有限责任公司，经营范围：生产销售卫生巾、卫生护垫、纸尿裤（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2015年初，该公司厂址从泉州市洛江区河市镇炉田村搬迁至河市镇禾祥工业区内。

（二）工程项目概况

位于泉州市洛江区河市镇禾祥工业区内的泉州市苏菲妇幼用品有限公司厂房为单层钢屋架结构构筑物，长约72m（东西方向共十二跨，跨距约6m），宽约20m，檐口高度8m，边柱为20#工字钢，周边用彩钢板加铝合金窗作围挡，面积约1440m2。该公司欲搭建的钢屋架结构厂房隔层工程包括两部分：一是拆除厂房第十二跨（从东向西方向计，下同）粉尘收集间内原来搭建的旧隔层（高3m，长约20m、宽约6m，面积约120m2）；二是在厂房第八至第十二跨位置再搭建高4m，长约30m（分成五个开间，开间宽度约6m）、宽约20m，面积约600m2的一个新隔层，每个开间中间用三根长3.75m的镀锌管（Φ90mm、厚4mm ）竖立作为支柱（镀锌管水平间距6m布置），在厂房两边的每根20#工字钢边柱里侧3.75m高处分别焊接一块长约10cm的8#槽钢作为横梁在左、右边柱上的支点，在三根镀锌管支柱和边柱左、右两个支点处架设一根长约20m的16#工字钢（20.513kg/m，重约410.26kg)作为横梁，然后在横梁上面铺设隔板。

二、施工组织情况

泉州市苏菲妇幼用品有限公司法定代表人赖晓冬决定拆除钢屋架结构厂房部分旧隔层，并搭建新隔层后，交代后勤负责人赖解放具体负责联系原来搭建旧隔层的社会人员纪国平，旧隔层拆除、新隔层搭建具体细节由赖解放与纪国平共同商定。2016年7月28日下午，赖解放、纪国平双方口头初步约定泉州市苏菲妇幼用品有限公司将旧隔层拆除和新隔层搭建工程项目以包工不包料形式承包给纪国平（施工人员由纪国平自行组织并管理，人员工资由纪国平支付，其中：拆除人工费单价为10元/ m2、搭建人工费单价为20元/ m2，总价款以新隔层搭建完成后实际测量的具体面积为准），并报经赖晓冬同意。同时，赖晓冬雇请曾为公司提供机台设备搬运服务的社会人员谢宏兴配合纪国平搭建班组施工，并交代赖解放具体负责联系谢宏兴（谢宏兴工资由公司支付）。

2016年7月29日，纪国平开始组织叶青山、杨三昌（两人均未取得金属焊接切割作业、高处作业特种作业人员资格证书）进场施工，其中：粉尘收集间内的旧隔层于2016年7月29日拆除完毕，新隔层于2016年7月30日开始搭建，事故发生时，正在提升16#工字钢横梁（以下简称“横梁”）。

三、事故发生经过及救援情况

2016年8月1日6：00左右，纪国平搭建班组的杨三昌、纪国平相继到达施工现场，开始进行横梁提升作业相关准备工作。7：00左右，叶青山到达施工现场帮忙。8：00左右，配合施工的谢宏兴驾驶叉车到达施工现场，开始第一根横梁（即第八跨20#工字钢边柱上的横梁）的提升工作。在前2次提升中，由于横梁没有与作为提升工具的叉车货叉固定，横梁在提升过程中均发生90度翻转现象，纪国平发现该情况后，建议谢宏兴再叫一辆叉车过来配合提升或利用吊车进行吊装，谢宏兴回答已没有叉车，同时考虑到吊车可能进不了施工现场，就打电话叫人拿一条铁链过来，想用铁链将横梁与叉车货叉捆绑作为临时固定措施，考虑到用铁链会滑动而引起横梁松动，杨三昌提议采用电焊形式将横梁固定在叉车货叉上作为临时固定措施，在场人员均同意杨三昌的建议，杨三昌采用点焊方式将横梁固定在叉车货叉上（间距84cm，长19.67m的该横梁两端从叉车货叉的左、右两端各伸出长度达到约9.4m的悬臂，其末端成自由端，没有任何约束措施）后，谢宏兴驾驶叉车开始第3次提升工作，在横梁提升就位、对位停放、安装固定过程中，人员分工如下：谢宏兴负责驾驶叉车将固定在叉车货叉上的横梁提升就位，通过移动叉车将横梁与三根镀锌管支柱及边柱左、右支点对位（共5个支点），站在边柱左边木制人字梯（离地面2.92m）上的杨三昌协助将横梁左端悬臂在边柱左支点对位并焊接，站在边柱右边钢架工作平台（离地面2.66m）上的叶青山协助将横梁右端悬臂在边柱右支点对位并焊接，后杨三昌和叶青山共同焊接横梁在三根镀锌管支柱上的支点，纪国平站在叉车后面负责指挥和配合提升、安装工作。当天8:30左右，当横梁提升到预定位置就位后开始对位，由于横梁太长，在提升就位、对位过程中横梁出现弯曲变形（整根不在一条直线上），在横梁两端弯曲下垂的悬臂已基本对位的情况下，其中间部位与竖立的三根镀锌管顶部未能同时对位（横梁的5个支点没办法全部对位）。当天8:35左右，杨三昌叫纪国平帮忙推一下镀锌管立柱以便与下放的横梁对位，在纪国平还没开始推镀锌管时，横梁变形突破极限，拉裂了点焊在叉车货叉上的焊点，横梁发生翻转并从货叉上向前滑出，其左端扫到杨三昌的左肩，杨三昌叫了一声后连人带梯一起摔倒在地面，右端扫到叶青山前额，叶青山随即从钢架工作平台上摔落至地面，摔倒在地面的杨三昌看到对面的叶青山（相距约19m）头部流血，躺倒在地上，就对闻声向他跑过来的纪国平说“那边还有一个也掉下来了！”纪国平赶紧回头跑过去将叶青山抱起来，并把手按在叶青山头部流血部位，杨三昌马上拨打120电话求救，后到路口等待120急救车到来，谢宏兴从叉车上下来后，发现杨三昌没有什么问题，而叶青山躺倒在地上，马上跑过去察看，发现叶青山头部满脸是血，双脚小腿放在横梁上，就帮忙纪国平搀扶住叶青山。大约10分钟左右，120急救车及医务人员赶到事发现场，医务人员对叶青山进行抢救后，宣布叶青山已无生命迹象。

四、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

本起事故造成1人死亡，直接经济损失人民币52.03万元（其中：抢救费用300元，丧葬费、死亡赔偿金等费用52万元）。

死者叶青山，男，42岁，汉族。

五 、事故发生的原因和事故性质认定

（一）事故发生的原因

1.直接原因

一是严重违规冒险作业。现场作业人员在施工作业现场均没有佩戴安全帽，高处作业人员均没有佩戴安全带；现场施工人员对利用叉车在提升过程中出现的横梁侧翻现象存在的危险性认识不足，没有仔细观察周围环境，未能避开危险区域，特别是谢宏兴在现场施工人员只对横梁进行简单焊接作为临时固定措施后，就继续利用叉车进行吊装作业，未能准确预见点焊在货叉上横梁的悬臂长度达到近10 m，其在空中发生变形所产生的能量足以扫倒站在工作平台上协助对位的施工人员，且谢宏兴以前没有用叉车提升过长约20 m长的横梁施工经验，完全凭感觉施工，盲目蛮干。

二是没有落实防护措施。在左侧边柱旁施工的杨三昌站立的木制人字梯没有与周边建筑物作可靠拉结，在右侧边柱旁施工的叶青山站立的钢架工作平台没有按照《建筑施工高处作业安全规范》第4.2.1条规定，设置防护栏杆，在施工过程中出现危险时，未能起到安全防护作用。

2.间接原因

一是非法组织进行施工建设。建设单位未办理工程建设项目质量安全监督手续，未取得施工许可证，擅自组织人员进行施工建设；将隔层搭建工程项目中的拆除、搭建和施工环节中涉及的吊装作业分别以包工形式口头承包给不具备相应资质的个人进行，没有与承包者签订施工合同或协议，没有协定各自的安全生产管理职责；建设单位和施工承包者均没有编制施工方案和吊装作业施工组织设计，未进行安全技术交底。

二是没有履行安全管理职责。施工过程中，建设单位和施工承包者均没有建立相应的安全生产责任制度，没有落实安全防范措施，没有设置安全警示标志；对施工作业现场管理不到位，对配合施工的吊装人员在没有采用起重设备进行吊装作业的情况下，利用叉车代替起重设备作为提升工具的严重违规冒险作业行为没有制止。

三是作业人员未经教育培训。没有组织对施工人员持证上岗情况进行检查，金属焊接切割、高处作业（搭建维护）和厂（场）内机动车辆（叉车）特种作业人员均不能提供有效的上岗资格证书，缺乏基本的安全生产betway必威官方网站 和安全操作技能；未对作业人员进行公司、项目、班组“三级”安全教育和岗位安全操作技能培训，作业人员安全意识淡薄，安全防护技能差，对施工现场和工作岗位存在的危险因素、防范措施情况不明。

（二）事故性质认定

经调查认定，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及对事故责任者处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

泉州市苏菲妇幼用品有限公司既是该钢屋架结构厂房隔层搭建工程项目的建设单位，又是该工程项目的施工单位，但该公司法制观念和安全意识淡薄，在没有办理工程建设项目质量安全监督手续，未取得建筑工程施工许可证的情况下，将隔层搭建工程项目以包工形式口头承包给不具备相应资质的个人；没有编制施工方案和施工组织设计，未进行安全技术交底；没有组织对施工人员进行安全生产betway必威官方网站 教育和安全操作技能培训，未对特种作业人员持证上岗情况进行检查；没有落实高处作业安全防范措施，未设置安全警示标志；对施工作业现场管理不到位，对施工人员利用叉车代替起重设备作为长约20米横梁的提升工具违规冒险作业行为没有制止，违反《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《福建省建设工程安全生产管理办法》有关规定，应对本起事故负主要责任。建议洛江区安监局依法进行处理。

（二）对事故责任人的责任认定及处理建议

1.谢宏兴，男，27岁，汉族，利用自有叉车为他人提供物品装卸服务的社会人员，泉州市苏菲妇幼用品有限公司钢屋架结构厂房隔层搭建工程项目配合者，施工环节中涉及的吊装作业承包者，应对该工程项目的吊装安全具体负责，但其法制观念淡薄，非法承揽钢结构厂房隔层搭建工程项目吊装作业；安全意识淡薄，在原厂（场）内机动车辆（叉车）特种作业资格证逾期未审、已过期失效和没有利用叉车提升过长约20 m长的横梁施工经验的情况下，对利用叉车开始在提升长约20米横梁至约3.75米支撑点提升过程中已出现的侧翻现象可能产生的危险性认识不足，特别是在现场人员提醒下，盲目自信，凭感觉施工，在现场施工人员只对横梁进行简单焊接作为临时加固措施后，就继续进行提升作业，对在提升就位、对位停放过程中可能存在的物体打击等严重事故隐患没有从思想上引起应有的重视和警觉，违反《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建筑施工起重吊装安全技术规程》有关规定，应对本起事故负直接责任。建议由洛江区公安分局依法进一步调查处理。

2.赖晓冬，男，26岁，汉族，泉州市苏菲妇幼用品有限公司法定代表人，应对本公司的安全生产工作全面负责，但其法制观念和安全意识淡薄，在未办理工程建设项目质量安全监督手续，未取得施工许可证情况下，将钢结构厂房隔层搭建工程项目的拆除、搭建和施工环节中涉及的吊装作业分别以包工不包料、包工形式口头分包给不具备相应资质的个人；在施工过程中，未组织制定相应安全生产责任制、安全生产规章制度，未根据实际情况组织制定施工方案和施工组织设计，没有组织或指定专人负责施工人员的安全教育培训和安全技术交底；没有组织对安全施工情况进行检查，以包代管，违反《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《福建省建设工程安全生产管理办法》有关规定，应对本起事故负主要责任。建议由洛江区公安分局依法进一步调查处理。

3.纪国平，男，48岁，汉族，为他人提供构筑物搭设服务的社会人员，泉州市苏菲妇幼用品有限公司钢屋架结构厂房隔层搭建工程项目施工承包者，应对该工程项目的安全施工具体负责，但其法制观念淡薄，未取得高处作业（搭建维护）特种作业资格证书，缺乏相应安全生产betway必威官方网站 和管理能力，安全管理水平低，在不具备相应资质，缺乏钢结构厂房隔层施工工艺betway必威官方网站 情况下，非法承揽钢结构厂房隔层搭建施工项目；安全意识淡薄，在组织施工过程中，未根据现场实际编制切实可行的施工方案，未对作业人员进行安全教育培训和安全技术交底，聘请不具备相应资质人员从事金属焊接切割、高处（搭建维护）作业；没有落实安全防护措施，未为搭建人员提供安全、可靠的工作平台，没有为作业人员配备符合国家或必威体育官方网站 标准的防护用品并督促作业人员按照使用规则正确佩戴使用，对建设单位聘请的配合人员在利用叉车提升横梁过程中已出现的侧翻现象可能产生的危险性认识不足，默许其继续违规冒险作业、盲目蛮干，违反《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《建筑施工高处作业安全规范》有关规定，应对本起事故负主要责任。建议由洛江区公安分局依法进一步调查处理。

4.叶青山，男，42岁，汉族，泉州市苏菲妇幼用品有限公司钢屋架结构厂房隔层搭建工程项目纪国平搭建班组施工人员，法制观念淡薄，未取得金属焊接切割、高处作业（搭建维护）特种作业资格证书，无证上岗作业，缺乏基本的安全生产betway必威官方网站 和安全操作技能；安全意识淡薄，安全防护能力差，站在没有没有防护栏杆的钢架工作平台上作业时，没有佩戴安全帽和安全带，没有仔细观察周边环境，对可能存在的物体打击、高处坠落等严重事故隐患没有从思想上引起应有的重视和警觉，导致被脱出滑落的横梁击中头部并从离地2.66米的钢架工作平台坠落至地面，违反《安全生产法》、《建筑施工高处作业安全规范》有关规定，应对本起事故负一定责任。鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

1.泉州市苏菲妇幼用品有限公司应认真吸取事故教训，立即停止该钢结构厂房隔层搭建工程项目施工，并取消与不具备相应资质的个人口头达成的协议或约定；应聘请具备相应资质的施工单位对钢结构厂房隔层搭建施工现场进行一次全面的安全生产大检查，对排查发现的安全隐患和问题，应严格按相关法律法规和必威体育官方网站 标准规程及技术规范要求进行整改，严防事故再次发生；在取得建筑工程施工许可证，继续进行施工时，应将搭建工程项目发包给具备相应资质的单位进行施工，严禁自行组织施工、将工程项目肢解分包和出现层层转包、违法分包或挂靠施工等现象，并督促施工单位认真履行合同约定，加强安全管理，切实负起责任，及时消除存在的各类安全隐患和问题，确保施工安全。

2.各乡镇政府（街道办事处）、区直有关部门要举一反三，认真履行属地管理和必威体育官方网站 监管工作职责，加大对本辖区、本必威体育官方网站 所属生产经营单位新、改、扩建工程项目的监管力度，重点检查钢结构厂房是否存在翻修、新建行为，对检查发现的违法违规行为，应及时制止，涉及行政执法事项或其他部门职责范围的的，应及时报国土、规划、行政执法、住建等相关职能部门查处。同时，要加强典型事故宣传，以案释法，督促引导建设单位严格按照工程建设项目相关法律法规和必威体育官方网站 标准规程要求，依法依规进行施工。