2019年11月7日,南昌县银三角江西建筑材料机械厂发生一起物体打击事故，造成一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的相关规定，县政府成立了南昌市天牛商贸有限公司“11·07”一般物体打击事故调查组，由县应急管理局、县监委、县公安局、县商务局、县总工会、银三角管委会等部门和单位工作人员组成。

事故调查组坚持“科学严谨，依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过和原因，人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，并针对事故暴露的问题，提出了事故防范和整改措施意见等。

一、事故相关单位概况

1.事故车间次承租方——南昌市天牛商贸有限公司

该公司是余孔荣与蔡雪梅夫妇共同出资成立的，成立于2014年4月28日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码是913601250983788874，法定代表人蔡雪梅，经营范围：国内贸易；再生资源回收（依法须经过批准的项目，须经相关部门批准后方可开展经营活 动）。天牛公司生产车间位于建材机械厂原金工和装配车间的南部，是以余孔荣的名义，于2018年2月25日，承租于台永斌，租赁期限为两年。

2.事故车间次承租方——南昌市朝伟实业有限公司

该公司是熊永江与赵晓琴夫妇共同出资成立的，成立于2011年5月3日，工商营业执照注册地为南昌市青云谱区，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码是913601045736220421，法定代表人是赵晓琴，经营范围：建筑材料、装饰材料的销售、制作；室内外装饰工程的设计、制作与施工；建筑工程；园林工程；钢结构工程；自动化门控工程；通风管道设施工程。（以上项目国家有专项规定的除外）。朝伟公司生产车间位于建材机械厂原金工和装配车间的北部，是以熊永江的名义，于2019年11月1日，承租于台永斌，租赁期限为壹年。

3.事故车间承租方——台永斌

台永斌没有办理工商营业执照，本案根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第六十八条的规定，将台永斌列入事故相关单位。

台永斌把从建材机械厂租赁而来的原金工和装配车间（该车间中间是以断断续续的挡墙隔开的，该挡墙是原来的次租赁单位于2015年砌的，该车间一南一北，南北互通）分别先后转租赁给了余孔荣和熊永江从事生产经营活动，与两人分别签订了《厂房租赁合同》，两份租赁合同均未见建

材机械厂的书面同意，违反了台永斌与建材机械厂签订的租赁合同中相关“未经过甲方书面同意，乙方不得对租赁物业进行转租或改变租赁用途”的约定，但建材机械厂对转租赁的情况，事后知情，且未提出过反对意见。

4.事故车间出租方——江西建筑材料机械厂

该厂成立于1989年11月18日，企业类型为全民所有制，统一社会信用代码是913601211586221174，厂长是杨海保，经营范围：建材机械设备、建材机械配件（依法须经过批准的项目，须经相关部门批准后方可开展经营活动）。

该厂从2009年改制后就一直处于停产状态。从2013年开始，该厂把整个生产区整体打包租赁给台永斌从事生产经营活动，一年一租一合同。台永斌则把整个生产区划分为若干区域转租赁给其他租户从事生产经营活动。

图1.1建材机械厂租赁、次租赁结构图

二、事发经过和救援情况

1.事故发生经过

2019年11月7日14:00左右，在建材机械厂的原金工和装配车间，天牛公司的生产管理人员兼装载机驾驶员郭宏亮在天牛公司生产车间，驾驶装载机由南向北稍微偏东朝向，在事发挡墙附近进行铲料作业时，该挡墙突然发生向朝伟公司生产车间方向整体倒塌的情况。当时，郭宏亮驾驶的装载机的铲斗与整体倒塌的墙体根部的地面水平距离约1.5米，墙体与铲斗之间堆满废旧钢铁，装载机的铲斗呈完全挤压着这堆满废旧钢铁的状态。

在事发挡墙整体倒塌后的瞬间，正在驾驶装载机进行铲料作业的郭宏亮突然听到有人大叫“啊”的声音后，发现挡墙倒了，该挡墙顺势压住了朝伟公司正在进行移动厕所外墙板安装作业的工人刘元友，刘元友当时被压在整体倒塌的挡墙与移动厕所之间，脸部朝移动厕所，背部朝整体倒塌的挡墙，被压的身体部位为后颈部位，距离地面约1.5米，身体动弹不了，但人还有呼吸。当时整体倒塌的挡墙压在三座并排放置的尚未完工的移动厕所的外墙立面上，整体倒塌的墙体与地面的夹角约45°，刘元友被压在三座并排放置的尚未完工的移动厕所的西面的那一座上。

2.事故救援情况

在发现发生事故后，郭宏亮立即叫唤工友们来救人，朝伟公司也来了好多人，刘元友脸朝向移动厕所方向，墙压在他的后背，颈椎以下被压住不能动，当时还在呼吸，众人一起试图将倒塌的挡墙抬起，但是抬不动，后来天牛公司的人把抓机开过来固定挡墙，然后众人把西面的那一座移动厕所往后（北面）整体移动约30公分左右后，才将刘元友救了出来，把他平放在车间地面上，这时刘元友还未死亡。朝伟公司的胡仁星打电话呼叫120急救，从事发挡墙整体倒塌压人后，过了约10-15分钟，120急救车及医护人员赶到了现场，然后把刘元友送往南昌县人民医院抢救，在伤者被抬上救护车后，朝伟公司的徐平叫胡仁星报了警。刘元友南昌县人民医院抢救无效后，于当日15:00左右死亡。

3.事故善后处理情况

事故发生后的当天，朝伟公司、天牛公司、事故死者家属即开始协商处理善后事宜，但三方对赔偿没有达成一致，后经银三角管委会及司法所进行民事调解，直至三方到南昌县化解社会矛盾调解中心进行民事调解，三方对赔偿也没有达成一致。后来朝伟公司一家与死者家属签订了赔偿协议，支付了110万元的赔偿款以及3.6万元的对死者家属的接待等费用。

三、人员伤亡和直接经济损失

1.事故造成的人员伤亡

事故造成朝伟公司的一名工人刘元友送医抢救无效而死亡，事故没有其他人员伤亡。

2.事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失共计人民币113.6万元。

四、事发原因和事故性质

(一)事故发生的直接原因

根据现场勘验取证、调查询问、司法鉴定机构出具的鉴定意见书,排除了自然灾害、人为故意等因素导致墙体倒塌的可能。

认定此次物体打击事故的直接原因：天牛公司铲车司机郭宏亮驾驶铲车处理废铁垃圾时，铲车对垃圾产生的横向作用力间接使垃圾堆对墙体产生横向作用力，促使该挡墙倒塌，倒塌的挡墙把隔壁的朝伟公司正在作业的工人刘元友压伤，后送医院抢救无效而死亡。

(二)事故发生的间接原因

1.天牛公司：安全生产主体责任不落实。

不具备安全生产条件而从事生产经营活动。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定。

主要负责人和安全生产管理人员没有接受安全培训，不具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产betway必威官方网站 和管理能力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条以及《生产经营单位安全培训规定》第六条的规定；特种作业人员郭宏亮在未经有关业务主管部门考核合格并取得特种作业操作资格证书的情况下作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条的规定；在未依法对从业人员进行安全生产教育和培训的情况下，组织从业人员作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定；车间挡墙因不符合砌体结构各项规范标准而存在安全隐患，该隐患没有及时消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定;没有制定生产安全事故应急救援预案，

违反了《中华人民共和国安全生产法》第七十八条的规定；下表中列出的生产安全事故隐患没有及时排查及消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定：

2.朝伟公司：安全生产主体责任不落实。

不具备安全生产条件而从事生产经营活动。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条的规定。

主要负责人和安全生产管理人员没有接受安全培训，不具备与所从事的生产经营活动相适应的安全生产betway必威官方网站 和管理能力，违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条以及《生产经营单位安全培训规定》第六条的规定；在未依法对从业人员进行安全生产教育和培训的情况下，组织从业人员作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定；车间挡墙因不符合砌体结构各项规范标准而存在安全隐患，该隐患没有及时消除，也没有采取有效措施防范安全风险，并且没有把这一安全风险告知包括刘元友在内的作业人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定;没有制定生产安全事故应急救援预案，违反了《中华人民共和国安全生产法》第七十八条的规定；下表中列出的生产安全事故隐患没有及时排查及消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定：

3.台永斌：安全生产主体责任不落实。

（1）把厂房和车间转租赁给不具备安全生产条件的天牛公司和朝伟公司从事生产经营活动，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定。

（2）对次承租单位天牛公司和朝伟公司的安全生产工作统一协调、管理不到位,没有定期进行安全检查，违法了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定。

（3）出租厂房车间挡墙不符合砌体结构各项规范标准，存在安全隐患，该隐患没有及时排查消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定。

4.建材机械厂：安全生产主体责任不落实。

（1）把厂房和车间租赁给不具备安全生产条件的台永斌从事生产经营活动，违反了《中华人民共和国安全生产法》四十六条的规定。

（2）在对台永斌把从建材机械厂租赁而来的原金工和装配车间租赁给天牛公司和朝伟公司从事生产经营活动知情且未反对的情况下，对次租赁单位天牛公司和朝伟公司的安全生产工作统一协调、管理不到位,没有定期进行安全检查，没有及时发现并消除事故隐患，违法了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条和四十六条规定。

(三)事故性质：

事故调查组经调查认定：南昌市天牛商贸有限公司“11·07”一般物体打击事故是一起一般安全生产责任事故。

五、事故责任的认定

1.南昌市天牛商贸有限公司。安全生产主体责任不落实，不具备安全生产条件而从事生产经营活动，没有及时排查并消除挡墙等存在的生产安全事故隐患，特种作业人员无证上岗，铲车司机无证上岗驾驶铲车处理废铁垃圾时，铲车对垃圾产生的横向作用力间接使垃圾堆对墙体产生横向作用力，促使该存在安全隐患的挡墙倒塌，对事故的发生负主要责任。

2.南昌市朝伟实业有限公司。安全生产主体责任不落实，不具备安全生产条件而从事生产经营活动，没有及时排查并消除挡墙等存在的生产安全事故隐患，对安全风险没有采取及时有效的安全防范措施，对事故造成的伤亡负一定的管理责任。

3.台永斌。台永斌作为厂房（车间）承租人，把厂房和车间转租赁给不具备安全生产条件的天牛公司和朝伟公司等从事生产经营活动，未依法履行安全管理职责，对转租单位的安全生产统一协调、管理和安全检查有缺失，未能及时发现并消除挡墙存在的安全隐患，对事故造成的伤亡负一定的管理责任。

4.江西建筑材料机械厂。安全生产主体责任不落实，把厂房和车间租赁给不具备安全生产条件的台永斌，对台永斌把厂房和车间转租赁给不具备安全生产条件的天牛公司和朝伟公司等从事生产经营活动未加以管理，未依法履行生产经营场所出租方的安全管理责任，对租赁户及次租赁单位的安全生产统一协调、管理和安全检查有缺失，未能及时发现并消除挡墙存在的安全隐患，对事故造成的伤亡负一定的管理责任。

六、对事故责任者的处理意见

1.南昌市天牛商贸有限公司。该公司对本案事故发生负主要责任，建议由南昌县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）款的规定，对该公司给予行政处罚。

2.南昌市朝伟实业有限公司。该公司对本案事故发生负一定的管理责任，建议由南昌县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）款的规定，对该公司给予行政处罚。

3.台永斌。作为生产经营单位的身份，对本案事故发生负一定的管理责任，建议由南昌县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）款的规定，给予其行政处罚。

4.江西建筑材料机械厂。对本案事故发生负一定的管理责任，建议由南昌县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）款的规定，对该厂给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

一是企业要切实履行安全生产主体责任。明确从企业主要负责人到每一位从业人员的安全生产责任。建立起安全生产“层层负责、人人有责、各负其责”的责任体系。制定本单位安全生产规章制度和各岗位操作规程，加强员工安全生产教育、培训。

二是要加强对承包方、承租方的安全管理。杜绝生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条 件或者相应资质的单位或者个人。要签订科学、严谨、全面的安全生产管理协议，生产经营单位要加强对承包、租赁单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。

三是要加强对两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动的安全生产管理。对可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。

四是加强生产安全事故隐患排查与治理的管理。要根据本企业、本必威体育官方网站 的实际，制定生产安全事故隐患排查标准清单，对隐患的排查要全面、深入、细致，不留死角。

五是要加强对特种设备和特种作业的安全管理。特种设备必须依法检验检测合格方可投入使用，特种作业人员必须持证上岗。要坚决杜绝违章、冒险作业。