2019年8月5日14时34分许，章贡区沙石镇新圩村的赣州鑫固建筑材料有限公司（以下简称赣州鑫固公司），在生产作业过程中，发生一起堆垛物料倒塌引发的物体打击事故，事故造成一人死亡。 　　依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，经章贡区人民政府授权，由区应急局牵头，市公安局章贡分局、区市场监督管理局、区人社局、区总工会、沙石镇政府派员依法组成事故调查组，依法对事故展开了调查。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下： 　　一、事故基本情况 　　1、事故企业：赣州鑫固建筑材料有限公司。 　　2、事故发生时间：2019年8月5日14时34分许。 　　3、事故发生地点：章贡区沙石镇新圩村赣州鑫固公司车间南面半自动电焊机旁。 　　4、事故类别：物体打击。 　　5、事故等级：一般事故。 　　6、事故伤亡情况：死亡一人，姓名：王俊生，性别：男，年龄：54岁，户籍所在地：内蒙古自治区呼伦贝尔盟牙克石市人，住址：赣州市章贡区沙石镇新圩村赣州鑫固公司员工宿舍，工种：电焊工。 　　7、事故直接经济损失：约115万元。 　　二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 　　（一）事故经过 　　2019年8月5日14时13分许，赣州鑫固公司开始有人作业，死者王俊生儿子王磊、儿媳妇王丹前后来到生产车间（距离王俊生岗位处约2米位置）开始工作，行车工丁天洋启动行车从车间中处横向吊装一捆未上油漆打包成捆的脚手架钢管进行上漆。14时24分，死者王俊生来到赣州鑫固公司车间南面最里面半自动电焊机旁工作岗位开始工作，此时行车工将已上好漆打包成捆的脚手架钢管吊装堆放在距离死者王俊生约2.6米、高约3.3米的堆垛上。 　　14时34分许，现场作业人员听到“轰”的一声响，堆在王俊生旁打包成捆的脚手架钢管倾倒，直接倾覆压在王俊生身上。在车间的老板谢冬发和周边工友听到王俊生儿媳妇王丹大叫“爸”。大家跑到车间最里面王俊生半自动电焊机工作位置，看到王俊生被打包成捆的脚手架钢管埋压。老板谢冬发立即拨打“120”急救电话和沙石镇派出所报警电话，并安排行车工等人把成捆的脚手架钢管吊起，将死者王俊生搬到到事故点旁的通道，组织车间员工展开救援。随后“120”救护车赶到现场，经急救医生现场抢救后确认王俊生已死亡。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             　　（二）事故应急救援和善后处理情况 　　沙石镇派出所接警后，立即派员赶到现场。沙石镇政府人员收到信息后赶到现场调查，将信息第一时间快报至章贡区政府及相关部门。 　　区应急局收到信息后主要负责人及相关工作人员立即赶赴现场对事故进行调查了解。启动应急预案，对善后处置、社会维稳、事故调查等工作作出指导。并第一时间向市生产安全事故应急救援指挥中心、章贡区委办、区政府办报告事故情况。 　　2019年8月8日，赣州鑫固公司将事故善后处置、社会维稳工作处理完毕。 　　三、相关事故调查情况  　　（一）事故单位概况 　　赣州鑫固公司，成立于2012年7月5日，类型为有限责任公司，原厂址在瑞金市。2017年从瑞金市搬至赣州市章贡区沙石镇新圩村。经营范围：钢管、脚手架、扣件系列产品加工及销售；建筑材料租赁等经营范围。 　　（二）现场勘察情况 　　2019年8月5日，发生物体打击事故现场地址为章贡区沙石镇新圩村赣州鑫固公司车间，位置靠近南面车间墙边。2019年8月7日，区应急管理局联合沙石镇政府人员进行现场勘察。事故地点是赣州鑫固公司车间南面半自动电焊机旁，半自动电焊机自身长约3米、宽约1.2米。电焊机距离车间南面墙约3米，半自动电焊机距离倾倒堆垛约2.6米，倾倒堆垛高约3.3米；车间长约42米、宽约21米、高两边12米、中间13米；车间有一行车高度约9.5米。车间现场未设置安全操作规程、安全警示标识;厂房内凌乱，未划分车间区域，疏散通道堵塞；厂房内用电线路凌乱，作业设备无静电接地，不符合安全规范要求；打包成捆的脚手架钢管堆放高度过高，未设置堆垛标高，无防倾倒措施；二氧化碳等钢瓶随意摆放，无固定区域，无固定支架，无防倾倒措施。 　　（三）事故调查情况 　　1、调查组调阅赣州鑫固公司提供的安全生产管理资料，存在以下问题： 　　（1）未建立安全生产责任制。 　　（2）企业的安全生产规章制度和操作规程不齐全。 　　（3）未保证本企业安全生产的投入。 　　（4）未建立企业安全事故隐患排查治理制度，未督促、检查本企业的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。企业负责人只是现场发现安全问题口头指正，没有事故隐患排查治理情况记录和检查及处理记录。 　　（5）未组织对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，平时从业人员只是口头培训教育，没有记录，从业人员安全意识淡薄。 　　2、调取8月5日赣州鑫固公司监控录像看车间情况:（1）打包成捆的脚手架钢管是自然倾倒；（2）行车操作员丁天洋在操作行车吊装打包成捆的脚手架钢管过程中，站在打包成捆的脚手架钢管上一起吊装。严重违章作业，并且违规作业行为现场管理人员未与指正。 　　3、特种作业人员（如电工、电焊工）未经专门的安全作业培训，持证上岗作业。 　　4、生产经营场所和有关设施、设备上未设置明显的安全警示标志。 　　5、未向从业人员提供劳动防护用品。 　　6、赣州鑫固公司未提供使用的半自动电焊机、行车等设备的出厂证书，合格证。 　　四、事故原因和性质  　　（一）事故直接原因 　　赣州鑫固公司车间未划分生产作业区域和物料堆放区域，车间南面半自动电焊机旁打包成捆的脚手架钢管物料堆放过高，未设置堆垛标高，堆垛随意、无防倾倒措施，导致物料倾倒物体打击事故发生。 　　（二）事故间接原因 　　1、赣州鑫固公司主要负责人未建立本企业的安全生产责任制；企业的安全生产规章制度和操作规程不齐全；未保证本企业安全生产的投入；未组织对从业人员进行安全生产教育和培训，没有记录；未督促、检查本企业的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 　　2、生产经营场所和有关设施、设备上未设置明显的安全警示标志。 　　3、未建立企业安全事故隐患排查治理制度，只是现场发现口头指正。没有事故隐患排查治理情况记录。 　　4、特种作业人员未经专门的安全作业培训持证上岗作业。 　　5、未向从业人员提供劳动防护用品。 　　(三）事故性质 　　经调查认定，赣州鑫固建筑材料有限公司“8·5”物体打击事故是一起生产安全责任事故。 　　五、事故责任的认定及处理建议  　　1、赣州鑫固公司存在以下安全生产违法行为：（1）未建立本企业的安全生产责任制；（2）未保证安全生产投入的有效实施，安全生产管理流于形式；（3）未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，安全生产培训、教育不到位；（4）特种作业人员未经专门的安全作业培训持证上岗作业；（5）生产经营场所和有关设施、设备上未设置明显的安全警示标志；（6）未教育和督促从业人员严格执行安全规章制度和安全操作规程；（7）为从业人员提供劳动防护用品不到位。以上违反了《安全生产法》第十九条、第二十条、第二十五条、第三十二条、第四十一条、第四十二条的规定，导致死亡事故的发生，对本次事故的发生负有监管责任。建议按照《安全生产法》第九十四条、第一百零九条第一款的规定给予行政处罚。 　　2、赣州鑫固公司主要负责人谢冬发存在以下安全生产违法行为：（1）未建立本企业的安全生产责任制；（2）未建立、健全本企业的安全生产规章制度和操作规程；（3）未保证本单位安全生产投入的有效实施；（4）未督促、检查本企业的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（5）未组织制定并实施本企业安全生产教育和培训计划。以上违反了《安全生产法》第十八条第一款、第二款、第三款、第四款、第七款的规定，导致死亡事故的发生，对本次事故的发生负有主要领导责任。建议按照《安全生产法》第九十二条第一款的有关规定给予行政处罚。 　　六、事故防范和整改措施  　　1、赣州鑫固公司应从本次事故中吸取教训，要组织对企业管理人员及从业人员认真学习安全生产法律法规和相关标准。建立健全行之有效的生产安全管理规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，特别要加强车间的现场管理工作，做到关口前移，重心下移。加强作业现场的安全检查，督促员工严格遵守相关操作规程，规范生产作业现场的操作规程，确保各项安全措施落实到位。针对薄弱环节和存在的问题，及时采取有力措施，进一步完善各项规章制度和安全责任制。 　　2、要结合本企业工作的性质及特点，切实落实并履行企业的安全生产主体责任，严格遵守相关操作规程和各项安全管理规定。加强员工的安全生产培训教育，增强员工的安全意识，特别要加强对特种操作人员的管理。 　　3、加强对作业现场的指挥调度和安全检查，合理安排作业区域，划分生产作业区域和物料堆放区域，物料按规范高度堆放。 　　4、认真查找企业的各种安全隐患，杜绝不安全生产行为的发生，及时消除各种隐患和问题。 　　5、建议企业聘请有安全资质的安全技术咨询公司或安全专业技术人员对企业安全生产工作进行规范指导。 　　6、沙石镇政府应加强对辖区内小微工贸企业的监督检查，加强对生产、施工企业贯彻落实国家有关法律法规的督促。