2022年11月2日凌晨1时15分左右，济南玛钢钢管制造有限公司3PE仓库在吊装钢管入库过程中发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失2067804元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（山东省人民政府令第342号）等有关法律法规，2022年11月2日，县人民政府批准成立了平阴县“11.2”济南玛钢钢管制造有限公司一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），由县应急管理局、县公安局、县总工会、县工信局、县市场监管局、锦水街道办事处组成事故调查组，并邀请县纪委监委、县检察院派员介入调查。

事故调查组按照“四不放过”的要求和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

济南玛钢钢管制造有限公司，成立于2001年11月7日，现有员工166人，位于济南济西开发区中心路(平阴)，信用代码：913701247326249356，法人代表田明泽，注册资本为40000.000000万，企业的经营范围为:生产、销售：螺旋钢管、防腐钢管、保温钢管等管类产品；防腐保温防水工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）企业生产工艺简介

防腐钢管生产工艺主要分为除锈、粘纸、上管、喷粉、缠绕、割口、坡口、下管、喷标、检验、入库。本次事故发生在吊装入库作业环节。

（三）事故发生点情况

事故发生在济南玛钢钢管制造有限公司的3PE防腐钢管仓库（实为露天货场），该仓库东西长16米，南北长14米，仓库与北面车间距离为3.76米，西侧为宽6米的南北走向运输道路。吊装搬运工用拖拉机把钢管从机加工车间运至仓库，用龙门吊吊装入库。

现场钢管垛放情况：现场有钢管21根，分3层垛放，底层11根，二层7根，上层3根。钢管存放呈南北方向。钢管规格为12000毫米*1020毫米和12000毫米*1220毫米。

二、事故发生经过、救援及善后处理、事故报告及应急处置评估、警示教育及四位一体工作开展情况

（一）事故发生经过

2022年11月1日19:00，车间主任丁某某安排李某某、付某某2名吊装人员在防腐钢管库进行吊装作业。两人各驾驶一辆拖拉机从机加工车间将钢管运至成品库，并用龙门吊将钢管吊运入库。20：42-20：47，付某某进行倒库，将西侧底层2根钢管分2次倒运至东侧事发位置且未用斜铁固定，至23：58，两人又运送7根钢管吊装放入原腾空位置。11月2日01:12，吊装工李某某将一根防腐钢管码放在钢管垛第二层，并将一侧的吊钩取下后，随即在两垛钢管垛之间穿行，欲取下钢管另一侧吊钩。当走到横卧的钢管中部时，第一层最外侧两根钢管在上方钢管重力作用下突然向外滚动，将李某某挤在两根钢管之间。李某某立即给付某某打电话求助。01:16，付某某到达现场后，立即启动龙门吊将第二层下落钢管起吊。此时第二层钢管再次滑垛，并挤压住李某某胸部。付某某随后给车间负责人丁某某打电话报告此事，并拨打120急救电话。公司立即组织人员救助，将受伤人员送往县医院，4：30左右，李某某经抢救无效死亡。

目前善后抚恤工作已完成。

（二）事故应急处置和报告情况

1：20，付某某拨打120，同时将情况报告给车间主任丁某某，丁某某接到电话立即开车赶往公司，在途中给张某某电话汇报。

1：30，丁某某到达事故现场，付某某和3名车间员工已在现场，丁某某查看李某某伤情发现其有微弱呼吸，安排一名员工拿来纸箱垫在李某某身下。120在1：35到达，急救人员对李某某检查抢救并临时采取了措施。厂长助理张某某、总经理田某某先后到达现场，将李某某送往县医院。

4：30公司电话简要上报事故情况，4：43将事故经过等基本情况报告县应急管理局。县应急管理局5：30左右电话快报省市应急系统相关领导，5：48上报安全生产隐患和事故省级直报系统，6：04上报山东省应急值班值守系统。

（三）警示教育开展情况

根据《山东省安全事故现场警示教育办法（试行）》（鲁安办发〔2022〕9号）规定，11月2日下午2：30，平阴县组织召开了平阴县“11·2”济南玛钢钢管制造有限公司事故警示教育会。常务副县长、应急管理局局长、各镇（街道）分管负责人和相关部门分管负责人、涉及吊装作业的企业负责人等共计60余人参加事故警示教育会。会上观看了事故警示教育片，济南玛钢钢管制造有限公司主要负责人作了检讨发言，县委常委、常务副县长做了重要讲话，要求深刻吸取教训，采取有效措施，防止同类事故再次发生，立即对全县涉及吊装作业的工业企业摸底排查，开展专项安全检查和操作人员的培训，确保全县安全生产形势持续稳定好转。

（四）“四位一体”工作开展情况

事故调查组按照《山东省政府安委会办公室关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》（鲁安办发〔2022〕5号）要求开展了相关调查。在安全生产方面，必威体育官方网站 主管部门对事发企业的安全生产工作进行了督促指导，必威体育官方网站 监管部门督促企业健全完善了全员安全生产责任清单、配备配齐了安全管理人员、组织开展了“审计式”监督检查、开展了警示教育、“开工第一课”活动和“大学习、大培训、大考试”等专项行动；必威体育官方网站 监管部门和属地街道按照年度安全生产监督检查计划对事发企业进行了安全生产监督检查。未发现必威体育官方网站 主管部门、监管部门及属地街道相关人员在干部作风、廉政建设、涉黑涉恶等方面存在问题。

三、事故发生原因和性质

（一）事故发生的直接原因

李某某、付某某违反企业吊装安全操作规程“吊装作业需两人协作，一人操作，一人监护；摆放钢管前，首先检查四周应有斜铁；吊装作业在吊装入库时，时刻注意上方滚动的钢管，不得介于钢管与钢管之间”的规定，两人分别独立作业且均未对最外侧的钢管使用斜铁固定。李某某违规在钢管与钢管之间穿行，被滑垛的钢管挤压造成事故发生；付某某在施救过程中违规处置，导致事故再次发生。

(二) 事故发生的间接原因

1、企业和相关人员，对危险作业现场安全监督管理不严格，对作业现场风险隐患排查不到位，未及时排查吊装作业过程中存在的隐患，对违章作业行为监督检查不力；安全生产应急管理教育培训不到位，吊装作业应急救援演练不全面。

2、企业对违章行为查处不力，未能利用现有的管理、信息技术等手段严格查处吊装危险作业存在的违章行为。

（三）事故的性质

经调查分析认定，本次事故属一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

李某某，男，济南玛钢钢管制造有限公司3PE防腐钢管车间吊装工，安全意识淡薄，未全面认识岗位存在的风险，违反吊装安全操作规程作业导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于本人在此次事故中死亡，不再追究其责任。

（二）建议移交司法机关的责任人员

付某某，男，济南玛钢钢管制造有限公司3PE防腐钢管车间吊装工，安全意识淡薄，违反吊装安全操作规程作业，前期倒库作业时将吊运的钢管放置到事发地点后，对最外侧的钢管未使用斜铁固定，埋下了事故隐患；应急救援处置不当，安全防护措施落实不到位，导致再次发生事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条之规定，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十二条第四款之规定，建议移交司法机关立案侦查。

（三）对相关人员和单位的处理建议

1.田某某，男，中共党员，济南玛钢钢管制造有限公司总经理，公司安全生产第一责任人。未全面履行主要负责人安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议平阴县应急管理局给予其处上一年年收入百分之四十的罚款（96596元）的行政处罚。

2.张某某，男，中共党员，济南玛钢钢管制造有限公司厂长助理兼生产科长，公司安全生产委员会成员（列成员第一位）。未严格落实安全生产管理职责，组织吊装作业人员应急救援教育培训不到位，未能发现吊装作业现场存在的安全隐患并及时消除，未能制止和纠正吊装作业的违章行为，对事故发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、（五）、（六）项之规定，建议由平阴县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予其处上一年年收入百分之二十的罚款（34442元）的行政处罚。

3.丁某某，男，济南玛钢钢管制造有限公司3PE生产车间线长（车间主任）。作为车间第一责任人，应急救援教育培训不到位，没有及时发现车间吊装作业存在的安全隐患，未能及时纠正违章作业行为，对事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（四）、（五）、（六）项之规定，建议由平阴县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予其处上一年年收入百分之二十的罚款（22070元）的行政处罚。

4.李某，男，济南玛钢钢管制造有限公司综合安全科副科长,负责安全科全面工作。组织制定安全教育培训计划不细致，培训内容不全面，组织或参与本单位应急救援演练不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未及时制止违反操作规程行为，对事故发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、（四）、（五）、（六）项之规定，建议由平阴县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予其处上一年年收入百分之二十的罚款（14696元）的行政处罚。

5.济南玛钢钢管制造有限公司，未严格落实企业安全生产主体责任。安全培训教育不到位，职工安全防范意识和应急处置能力差；吊装作业现场未有专门人员进行安全管理，现场监督管理不严格，对违章行为监督检查不力；未教育督促本单位职工严格执行安全生产规章制度和操作规程。对事故发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十三条、第四十四条第一款之规定，建议由平阴县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，对其处以70万元罚款的行政处罚。

（四）对有关部门单位及涉事企业人员的问责处理建议

由平阴县纪委监委依据事故调查报告及相关情形对有关责任单位、责任人员依规问责处理。

五、事故防范和整改措施

（一）济南玛钢钢管制造有限公司，要严格落实主体责任，要深刻吸取事故教训，立即组织开展全员、全岗位隐患排查专项整治，特别对危险作业、违章行为等全覆盖、无死角、无盲区检查，充分利用信息化监控技术措施，加大违章行为查处力度，提高安全风险管控和隐患排查治理能力。

（二）应急管理部门要将此次事故通报传达至各镇街、经济开发区、相关部门和有关企业，特别是存在相同作业环节的生产企业，督促认真吸取事故教训，举一反三，压实企业主体责任，坚决防范同类事故发生。

（三）必威体育官方网站 主管部门、必威体育官方网站 监管部门、专业监管部门要进一步指导督促企业严格落实“八抓20条”创新措施，结合企业风险特点，抓好事故隐患苗头治理、强化日常检查制度落实、强化晨会制度效果、提升现场应急处置水平。

（四）属地街道办事处要指导督促企业认真落实双重预防体系相关要求，全面辨识安全风险，规范企业岗位隐患排查治理工作。督促企业强化员工安全培训，切实提升一线岗位员工安全作业意识，严格按照操作规程进行操作，有效预防和减少事故发生。