2019年12月11日2时08分，山东泰山不锈钢有限公司发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失90万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，莱芜区人民政府批准成立山东泰山不锈钢有限公司“12·11”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故调查组”），任命区应急局局长孙洪典任组长，由区应急管理局、莱芜经济开发区管委会、区监委、区工会、莱芜高新区公安分局等部门组成事故调查组，邀请区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故发生的原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范和改进措施。

一、事故单位基本情况

（一）山东泰山不锈钢有限公司基本情况

山东泰山不锈钢有限公司隶属于山东泰山钢铁集团有限公司，统一社会信用代码：9137120031********，类型：有限责任公司，住址：山东省济南市莱芜区新甫路1号，法人代表：赵*，注册资本：伍亿元整，成立日期：2014年7月14日，经营范围：不锈钢、钢材、钢锭的生产、销售等。占地面积244212平方米，现有设备3622台套，年产不锈钢坯60万吨。公司现有员工861人，设有综合管理科、技术科、设备科、调度室、安全环保科5个科室，建有转炉车间、冶炼车间、天车车间、机械车间、准备车间、能动车间、连铸车间7个主体生产车间。

（二）事发现场情况

事故发生在连铸车间2号连铸机中间包车平台，平台北侧建有机械手臂，西侧建有手臂支架（机械手臂放到支架上时，不会碰到钢包回转台）。中间包车平台与中间包之间有宽约40厘米的缝隙。机械手臂上的氩气管道未紧贴手臂固定布设，钢包倾翻板掉落于平台，调取的监控视频显示倾翻板初始掉落点如图1所示，支架旁平台上有事发时王*佩戴的安全帽一顶，安全帽无破损。王峰被砸中后，左半部身体倒在中间包车平台与中间包之间的缝隙中，右腿及右上部身体均在平台上面。

图1：事故现场图

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年12月10日晚11时50分连铸车间2号连铸机丁班（王*班组）接班。12月11日凌晨2时左右，何新雁关闭大包油缸，升起大包，王*弯着腰在中间包车平台用铁丝把氩气管固定在机械手臂上。2时08分王*绑完氩气管后站立并转身时，机械手臂碰到钢包回转台倾翻板，倾翻板被顶起脱落砸到了王*后背上部。（附图2：）

图2：倾翻板掉落砸中王*的截图

（二）应急处置情况

2019年12月11日2时08分，何新雁在听到“碰”的一声响后立即按下钢包回转台停止开关，看到倾翻板脱落砸到了王*，马上喊人并跑到现场，见王*头朝南，脚朝北，面朝下，腿在中间包车平台与中间包之间的缝隙中，头在中间包车平台边缘上，安全帽脱落一旁。徐金、刘永庆听到呼叫随后赶到，刘永庆拨打了120急救电话，接着张超、秦镇、梁振峰赶到现场，六人用保温剂袋合力将王*抬到连铸平台上。2时18分120救护车到达，众人将王*抬到救护车上，徐金、张超、何新雁跟随救护车到济南市人民医院，12月17日17时28分，王*经抢救无效死亡。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

山东泰山不锈钢有限公司大包工王*在工作中违反操作规程（泰钢Q/TGJ0533011-2019 连铸大包工岗位操作规程： 5.1.5.10），机械手臂未放到规定位置，导致倾翻板掉落砸中其后背上部，后经医治无效死亡，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、山东泰山不锈钢有限公司对员工教育培训不到位，员工安全生产意识不强，在生产作业过程中存在违反规章制度和操作规程的现象。

2、安全生产风险分级管控和隐患排查治理主体责任不落实。未认真落实安全生产风险分级管控和隐患排查治理工作，对大包浇铸作业存在的安全风险辨识、评估不全面，风险管控措施未落实。

（三）事故性质

经调查认定，山东泰山不锈钢有限公司“12·11”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故责任人和责任单位的处理意见

（一）对事故责任人的处理建议

1、王*：山东泰山不锈钢有限公司连铸车间2号机拉钢丁班大包工，居民身份证号37****************，违反操作规程作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免予追究其责任。

2、赵*：山东泰山不锈钢有限公司法人代表，居民身份证号37****************，负责企业全面工作，组织制定并实施安全生产教育和培训计划不到位，督促、检查安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，未严格督促公司内各级各部门落实安全生产主体责任，对事故发生负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由莱芜区应急局对其处以上一年年收入百分之三十的罚款,47538.00元。

3、焦**：山东泰山不锈钢有限公司连铸车间主任，居民身份证号37****************，负责车间全面工作，对本车间的隐患排查不到位，对机械设备存在的安全隐患未能及时消除。安全生产观念不强，对工人遵章守纪管理不力，员工在工作中存在违反操作规程行为，对事故的发生负有领导责任。建议由公司依据企业内部管理规定，给予严肃处理，处理结果报莱芜区应急局备案。

4、徐**：山东泰山不锈钢有限公司安全环保科科长，居民身份证号37****************，未尽到安全生产监督管理职责，监督检查不到位，对工人的违反操作规程作业未及时制止，对本单位的安全生产工作负有管理责任，建议由公司依据企业内部管理规定，给予严肃处理，处理结果报莱芜区应急局备案。

（二）对事故责任单位的处理建议

山东泰山不锈钢有限公司安全生产主体责任落实不到位，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，未严格教育和督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十一条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由莱芜区应急局对其处以三十万元的罚款。

五、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，山东泰山不锈钢有限公司要进一步加强安全生产工作，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：

（一）生产经营单位要按照《中华人民共和国安全生产法》、《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》等法律法规的要求，建立完善的安全生产责任体系，企业主要负责人要切实履行好安全生产法定职责，组织建立、健全本单位安全生产责任制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，推动全员安全责任制落实，确保安全生产主体责任落到实处。

（二）针对风险辨识和管控措施不到位，生产经营单位要认真进行排查，对机械设备存在的安全风险因素逐一辨识，制定有针对性的管控措施，对氩气管道和钢包要进行充分的安全论证，增加安全防护设施，消除物的不安全状态。

（三）针对教育培训不到位，生产经营单位需按照《生产经营单位安全培训规定》，扎实开展全员安全生产教育培训工作，对新工人的“三级培训”和老工人的“再培训”学时和考核需严格标准要求，让其真正的掌握岗位操作规程，避免人的不安全行为。