8时45分左右，位于张浦镇的昆山市机场路改建工程S5标段发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市公安局、市交通局等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后工作已完成。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，市交通局副局长、市安监局副局长为副组长，市监察委、市安监局、市公安局、市总工会及市交通局质监站相关人员为成员的“12.5”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。

事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

1.事故发生单位名称：苏州交通工程集团有限公司

2.事故发生时间：2018年12月5日8时45分左右

3.事故发生地点：昆山市机场路改建工程S5标段南港二号中心河辅道桥1-1#桩的钻孔作业区

4.事故类别：机械伤害

5.事故等级：一般事故

6.伤亡人员概况：

7.事故善后情况：

2018年12月12日，昆山同胜达交通工程有限公司与死者韩志家属达成协议，并签订了《人民调解协议书》，由昆山同胜达交通工程有限公司对死者家属进行了赔付。

8.直接经济损失：85万元

昆山同胜达交通工程有限公司赔付了85万元，其中包含死亡险赔偿、丧葬费、被扶养人生活费等费用。

9.工程概况

昆山市机场路改建工程S5标段起点位于昆山市机场路与古城路交叉口以东约470m，终点位于昆山市与吴中区分界处，桩号范围为K17+535.000～K19+765.818，标段全长2.231km。施工内容包含路基、桥梁（3座）、隧道（1处）、雨污水管道、河塘防护工作，项目实际开工时间2017年4月19日。

建设单位：昆山交通发展控股集团有限公司

设计单位：中设设计集团股份有限公司

施工单位：苏州交通工程集团有限公司

监理单位：江苏育通交通工程咨询监理有限责任公司

昆山交通发展控股集团有限公司与苏州交通工程集团有限公司于2016年8月25日签订了《合同协议书》，苏州交通工程集团有限公司、以总承包方式承包施工。双方于2016年9月20日签订了《安全生产合同》，明确了各自的安全生产管理职责。

苏州交通工程集团有限公司与昆山同胜达交通工程有限公司就桩基施工签订了劳务合作协议，与刘红卫签订了钻机租赁协议。

10.事故单位概况：

苏州交通工程集团有限公司是一家有限责任公司，法定代表人：范文忠，住所：苏州市上高路立交西侧，成立日期：1989年1月28日，经营范围：承接公路工程、市政工程、桥梁工程、隧道工程、交通安全设施工程、轨道交通工程、水利工程、航道工程、机电安装工程、环保工程、结构物拆除等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

该单位具有公路工程施工总承包壹级资质、市政公用工程施工总承包壹级资质，公路路面工程、公路路基工程、公路交通工程（公路安全设施）专业承包壹级资质。安全生产许可证编号为（苏）JZ安许可证字[2005]170014，发证机关为江苏省住房和城乡建设厅，有效期为2016年11月26日至2019年11月25日。

昆山同胜达交通工程有限公司是一家有限责任公司，法定代表人：朱秧明，住所：玉山镇中华园西路157号，成立日期：2010年9月20日，经营范围：道路普通货运(按《道路运输经营许可证》核定范围经营);道路、桥梁、航道、码头、场站设施等交通工程建设(不含行政许可项目)，土石方工程，工程机械出租及维修，装卸搬运；钢材销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

11.现场勘察情况：

（1）事故现场基本情况：

事发前，韩志所在施工班组正在进行南港二号中心河辅道桥1-1#桩的钻孔作业，韩志位于钻机平台上，工友刘银山位于钻机旁地面工作。

事故发生时，在钻机旁地面工作的刘银山未注意韩志的工作状态，当韩志倒在钻机工作平台并卡入传动轴上时，钻机停止转动，刘银山发觉此异常情况后立即上前查看，此时韩志头向北、脚朝南倒在钻机平台的传动轴上，刘银山关闭钻机电源，落下制动。在此过程中，刘银山未听到韩志的任何叫声。

（2）事故现场痕迹：

现场有军大衣被绞进传动轴内。

（3）事故涉及钻机情况：

事故钻机（型号：GPS-20、出厂编号20090621）生产厂家为张家港市金泰工程机械有限公司，属机长刘红卫所有。钻机于2018年3月7日进场，项目部对该设备进行了分类登记和验收，并填写机械设备登记表、进场验收单，出厂产品合格证齐全。班组对设备定期进行维护养护，并填写设备使用、维修保养记录表，项目部编制了工程钻机安全技术操作规程，并组织学习。总监办审批通过进场设备检查验收表。

经技术组现场查勘，钻机设备与设计图纸一致，无改装痕迹，传动轴与减速机之间无防护装置、隔离装置、警示标志。

12. 施工现场管理基本情况：

（1）项目部安全管理人员情况

项目部共有持安全B证3人、持安全C证4人，证书均在有效期限内。

（2）安全制度和台账情况

项目部组建了安全组织机构，制定了相关安全管理制度，明确了安全管理人员职责，建立了安全台账。安全管理制度主要有安全技术交底制度、安全教育培训制度、人员管理制度、机械设备管理制度、风险源辨识与监控管理制度、应急救援管理制度、生产安全事故报告和调查处理制度等。日常安全管理台账有责任落实、管理制度、安全活动、经费投入、证件登记、人员管理、检查评价、应急预案、机械设备、消防、事故处理等。

项目部于2017年7月中旬编制了《钻孔灌注桩专项施工方案》，上报公司领导审核通过后，上报总监办，总监办于2017年7月27日提出了监理审核意见，项目部按总监办提出的审核意见，对该方案进行了补充完善，并于2017年7月28日重新上报总监办。总监办于2017年7月30日审批通过该方案。

施工过程中，安全员对现场施工作业人员进行了巡查，项目部对该钻机进场时进行了检查验收，每月对钻机进行检查，内容包含：整机外观、动力部分、运转部分、安全装置、电器设备等。班组对钻机进行了日常的维护和保养。

（3）人员教育及交底情况

施工单位、项目部、班组已对钻机操作工刘红卫、普工韩志、刘银山等三人分别进行了三级教育。2018年6月19日，项目部对三人进行了分项工程施工及分工种安全技术交底、签订安全生产责任书、岗位风险告知书。

13.现场监理组管理情况

江苏育通交通工程咨询监理有限责任公司机场路改扩建工程JL-2标总监办总共19人，其中总监1人、安全专监1人。总监理工程师陆培印持有交通部监理工程师资格证书和安全监理培训考试合格证书；安全监理工程师徐明勇，持有国家注册安全工程师资格证书。

监理组编制了项目的监理安全规划和实施细则，审查了施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案，日常的安全日志、旁站记录等资料基本齐全。2018年6月15日，总监办进行了安全监理技术交底。

事发当日，安全专监请假参加安全培训，相应工作由总监陆培印负责。总监8点上班，事发时在昆山324省道改扩建工程S4标进行检查，接到项目经理黄飞星电话报告后赶往事故现场。结构专监王章迁8点左右去现场进行了巡查，看到桩基正在施工，没有发现异常。

14.日常监管情况：

市交通局质监站对该项目进行日常监管。

年初，市交通局质监站根据“平安交通”三年行动计划、电气火灾综合治理等安全跨年度工作和常态化工作进行梳理，编制《关于印发<2018年度全市公路水运建设工程安全生产监督检查计划>的通知》（昆交质站〔2018〕4号），全年安全检查按计划推进。

全年市交通局质监站对全市在建交通建设工程开展各类安全检查86次，下发隐患整改通知单63份、整改通报2份，发现并整改各类安全隐患和安全管理问题573处。其中，对343省道改扩建工程（机场路改建工程）S5标开展各类安全检查6次，下发隐患整改通知单4份、整改通报2份（昆交质站〔2018〕37号、昆交质站〔2018〕72号），发现并整改各类安全隐患和安全管理问题37处，且按要求完成检查闭环工作。

二、事故经过和应急处置情况

2018年12月5日上午8时45分左右，昆山市机场路改建工程S5标段施工单位苏州交通工程集团有限公司在进行南港二号中心河辅道桥1-1#桩钻孔施工时，韩志行走至传动轴南侧，大衣连着右臂被卷入传动轴，身体随传动轴转动被向下带动挤压，头部碰撞受伤，同时右臂、颈部因传动轴转动而产生非正常扭转伤害，造成身体伤害。

事故发生后，8时47分项目部工程部主任胥浩接报后立即赶到事发地，并拨打了120急救电话，同时向项目经理黄飞星汇报，约9时05分救护车到达现场，将韩志送往昆山市第六人民医院进行抢救，后经抢救无效死亡。

三、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

1、韩志着装不规范，作业时穿着宽松的大衣，靠近传动轴行走时大衣被转入；

2、钻机传动轴无防护装置、隔离装置，作业现场未设置警示标志。

（二）间接原因

1、昆山同胜达交通工程有限公司未根据作业现场的条件对韩志等工人进行安全生产教育和培训，未发现并消除钻机传动轴无防护的事故隐患。

2、昆山同胜达交通工程有限公司主要负责人朱秧明未履行安全生产管理职责，未组织开展安全生产培训，未及时消除作业过程中存在的事故隐患。

3、苏州交通工程集团有限公司未对钻机在作业过程中存在的事故风险进行辨识，对施工现场安全生产工作管理、检查不到位，未能发现钻机无安全保护设施、作业人员着装不规范、作业人员擅自离岗等事故隐患。

4、苏州交通工程集团有限公司项目经理黄飞星作为该项目安全生产第一责任人，对钻孔灌注桩成孔作业过程中的安全管理存在缺失，未发现作业过程中钻机存在的事故隐患，未发现作业人员存在的违规行为。

5、机械操作工刘红卫事发时擅自离岗，默许韩志、刘银山进行违章作业，对设备疏于管理。

6.监理单位江苏育通交通工程咨询监理有限责任公司现场巡视不到位，未能发现钻机无安全保护设施、作业人员着装不规范、作业人员擅自离岗等事故隐患。

7、监理单位江苏育通交通工程咨询监理有限责任公司项目总监陆培印对项目监理部负总责，在安全专监培训期间代为履行安全专监的工作内容，对项目安全巡视管理不到位。

8、昆山交通发展控股集团有限公司对项目实施过程中的安全生产工作督促、检查不够。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，昆山市机场路改建工程S5标段“12.5”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

1、韩志作为普通作业人员，在无机械操作手在场的情况下，违规操作，导致其大衣连着右臂被卷入传动轴后死亡，对事故发生负有责任。鉴于韩志已在事故中死亡，建议不追究韩志责任。

2、昆山同胜达交通工程有限公司未根据作业现场的条件对韩志等工人进行安全生产教育和培训，未发现并消除钻机传动轴无防护的事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山同胜达交通工程有限公司处25万元罚款的行政处罚。

3、朱秧明，昆山同胜达交通工程有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未组织开展安全生产培训，未及时消除作业过程中存在的事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对朱秧明处上一年年收入30%的行政处罚。

4、苏州交通工程集团有限公司未对钻机在作业过程中存在的事故风险进行辨识，对施工现场安全生产工作管理、检查不到位，未能发现钻机无安全保护设施、作业人员着装不规范、作业人员擅自离岗等事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对苏州交通工程集团有限公司处25万元罚款的行政处罚。建议昆山市交通运输局对苏州交通工程集团有限公司进行处理。

5、黄飞星，苏州交通工程集团有限公司项目经理，作为该项目安全生产第一责任人，对钻孔灌注桩成孔作业过程中的安全管理存在缺失，未发现作业过程中钻机存在的事故隐患，未发现作业人员存在的违规行为，对事故发生负有管理责任。建议昆山市交通局对黄飞星进行处理。

6、监理单位江苏育通交通工程咨询监理有限责任公司现场巡视不到位，未能发现钻机无安全保护设施、作业人员着装不规范、作业人员擅自离岗等事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市交通局对江苏育通交通工程咨询监理有限责任公司进行处理。

7、陆培印，江苏育通交通工程咨询监理有限责任公司项目总监，在安全专监培训期间代为履行安全专监的工作内容，对项目安全巡视管理不到位，对事故发生负有管理责任。建议昆山市交通局对陆培印进行处理。

8、钻机机长刘红卫长期默许韩志、刘银山在无机械操作手的情况下进行施工作业，对设备疏于管理，对事故发生负有直接管理责任，建议昆山同胜达交通工程有限公司对刘红卫进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。

9、昆山交通发展控股集团有限公司对项目实施过程中的安全生产工作督促、检查不够，建议昆山市交通运输局对建设单位昆山交通发展控股集团有限公司进行警示约谈。

五、事故整改和防范措施建议

1、严格落实企业安全生产主体责任。昆山同胜达交通工程有限公司、苏州交通工程集团有限公司要落实安全生产主体责任，严格按照法律法规的要求,做好设备、岗位的安全风险辨识工作，根据不同的事故风险制定相应的管理制度，采取相应的防范措施；要做好作业人员的安全生产教育和培训工作，确保作业人员掌握必需的安全操作技能，提高安全意识；要加强日常的隐患排查治理工作，针对事故原因制定相应的安全管理制度、规定，防止类似事故的发生。要加强对现场作业人员的安全管理工作，切实落实好安全监管责任。

2、严格落实必威体育官方网站 安全监管责任。昆山市交通局要督促昆山343省道改扩建工程S5标的建设、监理、施工单位加强对施工现场安全监管，立即开展“防机械伤害”专项安全检查，排查整改施工现场安全隐患；督促项目部及施工单位加强对一线施工人员的岗前安全培训教育，坚决杜绝特种作业人员、机械操作手未经安全作业培训、未取得相应资格证书上岗的情况；督促各在建项目以此次事故为例，吸取教训，对项目部管理人员及一线施工人员进行安全警示教育。

3、举一反三防止类似事故再发。昆山市交通局要将此次事故通报给各在建项目，做好事故警示教育工作，加大宣传力度，以事故案例来督促企业认真吸取事故教训，举一反三，督促落实安全生产主体责任，防止类似事故再发。同时，市交通局质监站应要求各在建项目开展“交通建设工程领域防机械伤害专项安全排查活动”，对项目部落实“防机械伤害”、“人员岗前安全培训”、“持证上岗”检查情况进行专项检查。