2017年6月10日15时01分左右，位于锦溪镇的昆山新鸿企业机械有限公司发生一起起重机械事故，造成1名工人（朴某，男，辽宁省绥中县人，满族，1990年出生）死亡。

接到事故报告后，昆山市市场监管局相关人员立即赶到事故现场，会同锦溪镇人民政府，市安监局、公安局等部门开展现场勘察，同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定。

根据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》和《特种设备事故报告和调查处理规定》等规定，受苏州市质监局（苏质技监特发〔2017〕33号）委托，并报市人民政府同意，成立了由市市场监管局、市监察局、市安监局、市公安局、市总工会及锦溪镇人民政府相关人员组成的昆山新鸿企业机械制造有限公司“6.10”起重机械事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请昆山市人民检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，分别对当事人和有关人员进行详细询问，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析。目前调查工作已经结束，现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

1、事故发生单位：昆山新鸿企业机械制造有限公司

2、事故发生时间：2017年6月10日15时01分左右

3、事故发生地点： 昆山市锦溪镇锦荣路北侧的昆山新鸿企业机械制造有限公司模具车间内

4、设备种类：起重机械

5、事故特征：吊钩坠落

6、伤亡人数：死亡1人

7、事故等级：一般事故

    二、事故发生单位及设备概况

1、事故发生单位情况

昆山新鸿企业机械制造有限公司类型为有限责任公司，于2011年03月在昆山成立，注册资本2亿元整，法定代表人为徐洪泉，经营范围为：汽车零部件、摩托车配件、包装桶（罐）、封口机、喷雾罐、易拉盖生产加工，金属包装容器及制桶设备、工程机械、电子电器产品及配件制造；五金、钢材、机械设备、零配件、检测仪器仪表销售；货物及技术的进出口业务。

昆山新鸿企业机械制造有限公司制定了特种设备安全管理制度，制定了吊车安全操作规程，但该公司未有效落实特种设备安全管理制度，使用未经检验的起重机械，未对事故起重机进行日常维护保养和自行检查，未对起重机械操作人员黄某辉进行起重机安全操作培训。公司法定代表人徐洪泉负责全公司安全生产工作，公司副总吴天宝为公司安全负责人，公司安全员戴全军负责日常安全生产工作。

2、事故相关单位情况

昆山市开发区天车机械商行组成形式为个体经营，于2010年6月成立，经营者姓名为乔红军，经营范围为起重机械、搬运机械、电线电缆、吊具、轴承销售。该单位为事故起重机械的安装单位，实施起重机械安装时，未取得相应的《特种设备安装改造维修许可证》。

上海桂慧贸易有限公司，类型为有限责任公司（国内合资），于2012年5月在上海成立，注册资本50万元整，法定代表人为马军，该单位为朴某的工作单位。

上海新鸿企业有限公司，类型为有限责任公司（国内合资），于2002年9月在上海成立，注册资本5000万元整，法定代表人为徐洪泉，该单位为事故起重机械的原使用单位。

2、事故直接人员

黄某辉，男，1987年出生，四川省安岳县人，昆山新鸿企业机械制造有限公司模具车间小组长，事故起重机械的操作人员。

朴某，男，1990年出生，辽宁省绥中县，上海桂慧贸易有限公司员工，6月10日跟车至昆山新鸿企业机械制造有限公司送货。

3、事故设备概况

事故起重机械由上海市黄渡起重机械厂于2007年4月制造，原使用单位为上海新鸿企业有限公司，由上海市青浦区特种设备监督检验所检验合格，有效期至2015年03月，出厂编号为1818，设备代码为：41103101182007060252，型号为QD32/5-19.3 A5，主钩额定起重量为32t，副钩额定起重量为5t，起升速度主钩0.13m/s，副钩0.20m/s。该起重机械由昆山市开发区天车机械商行于2017年2月24日开始在昆山新鸿企业机械制造有限公司模具车间安装，未开工告知，未申报监督检验，导致未能发现起升高度限位器失效。双方自行验收后，由昆山新鸿企业机械制造有限公司设备科负责日常管理，由昆山新鸿企业机械制造有限公司模具车间使用。事故起重机械已委托江苏省特种设备安全监督检验研究院技术鉴定，技术鉴定报告认定事故起重机械地面遥控便携式按钮盘按钮功能正确有效，起升高度限位器失效。

4、日常监管情况

昆山新鸿企业机械制造有限公司递交了昆山市特种设备使用单位自查自纠表，自查自纠表内19台起重机械均在有效期内；昆山市市场监管局锦溪所执法人员于2016年8月3日对该企业进行特种设备使用单位安全检查，该企业在用起重机械均在检验有效期内。

三、事故发生过程及应急救援情况

1、事故发生过程

根据监控视频显示：昆山新鸿企业机械制造有限公司模具车间内，黄某辉负责操作起重机械32t主钩吊装模具，朱延鹤负责往模具下面垫木棒，朴某在货车上负责用钢丝绳固定模具。2017年6月10日15时01分左右，他们吊装至第四副模具时，因模具比较小，起重机械操作人员黄某辉将32t主钩上升后，将5t副钩降下来，当朴某用5t副钩钢丝绳固定模具时，32t主钩继续上升撞击小车横梁，钢丝绳断裂，32t主钩坠落砸到朴某后，继续砸到货车上，然后坠落地面，致使朴某死亡，起重机械钢丝绳断裂，吊钩坠落，货车车身受损。

2、应急救援情况

事故发生后，昆山新鸿企业机械制造有限公司模具车间工人陈刚15时05分左右拨打了120急救电话，昆山新鸿企业机械制造有限公司车间工人徐洪强于15时08分拨打了110报警电话，120、110于15时23分左右抵达事故现场，医护人员现场抢救后确认朴某已经死亡，随后昆山新鸿企业机械制造有限公司安全员戴全军、公司副总凌友良等人也赶到现场，与锦溪镇人民政府、公安、市场监管、安监局等部门开展应急处置。

四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

1、伤亡人员概况：  

姓名 年龄 性别 籍贯 工种 伤亡情况

朴某 27岁 男 辽宁省绥中县 学徒 死亡

身份证号码 2114211990****1816

2、设备损坏：起重机械钢丝绳断裂，主钩坠落，货车受损。

          直接经济损失：162.6250万元，具体包括事故赔偿150万元、

       丧葬费用2.455万元和固定资产损失价值10.17万元。

五、事故原因及性质

（一）直接原因

昆山市开发区天车机械商行交付起升高度限位器失效的起重机械，昆山新鸿企业机械制造有限公司安排黄某辉操作未经检验的起重机械，致使32t主钩冲顶后卷筒过卷，钢丝绳断裂，主钩坠落砸中朴某，是事故发生的直接原因，也是事故发生的主要原因。

（二）间接原因

1、昆山新鸿企业机械制造有限公司使用未开工告知，未经检验的起重机械；

2、昆山新鸿企业机械制造有限公司起重机械使用管理混乱，未对事故起重机进行日常维护保养和自行检查，企业未对起重机械操作人员黄某辉进行安全教育和培训；

3、昆山新鸿企业机械制造有限公司员工黄某辉操作起重机械时操作失误；

4、昆山新鸿企业机械制造有限公司将起重机械安装项目交给无资质的昆山市开发区天车机械商行实施；

5、昆山市开发区天车机械商行未经许可从事起重机械安装。

（三）事故性质

这是一起因安装单位未经许可安装、违规交付使用，企业起重机械管理混乱、使用未经检验起重机械引起的特种设备安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）责任人员

1、昆山新鸿企业机械制造有限公司法定代表人、董事长徐洪泉作为单位主要负责人未依法履行特种设备安全职责，未有效督促、检查公司各部门起重机械安全管理工作，对事故的发生负有主要责任，建议昆山市市场监督管理局按照《中华人民共和国特种设备安全法》等有关法律法规的规定，对其实施行政处罚；建议昆山市公安局对其立案侦查。

2、昆山市开发区天车机械商行经营者乔红军未经许可从事起重机械安装，违规交付起升高度限位器失效的起重机械，对事故的发生负有责任，建议昆山市公安局对乔红军立案侦查。

3、昆山新鸿企业机械制造有限公司副总吴天宝、设备科科长袁晓初、安全员戴全军、模具车间负责人代林军、模具车间小组长黄某辉未有效履行安全管理职责，对事故的发生负有责任，建议昆山新鸿企业机械制造有限公司按照公司规定进行处理，并将处理结果报送昆山市市场监督管理局。

（二）责任单位

1、昆山新鸿企业机械制造有限公司未有效落实特种设备安全主体责任，使用未经检验的起重机械，未对事故起重机进行日常维护保养和自行检查，未对起重机械操作人员黄某辉进行起重机安全操作培训，是本起事故的责任单位，建议昆山市市场监督管理局按照《中华人民共和国特种设备安全法》等有关法律法规的规定，对该公司实施行政处罚。

2、昆山市开发区天车机械商行未经许可从事起重机械安装，违规交付起升高度限位器失效的起重机械，是本起事故的责任单位，建议昆山市市场监督管理局按照《中华人民共和国特种设备安全法》等有关法律法规的规定，对该公司实施行政处罚；

七、事故防范和整改措施建议

为认真吸取事故教训，针对事故中暴露出来的问题，提出以下意见：

1、昆山新鸿企业机械制造有限公司要从思想上、制度上、管理上、措施上查找事故原因，要强化特种设备安全管理，制定科学合理的特种设备安全管理制度和岗位责任制度，使用检验合格的特种设备并有效实施特种设备日常维护保养和自行检查；加强对特种设备安装、改造、修理的管理，特种设备安装、改造、修理必须请有资质的单位实施；加强对员工的特种设备安全教育和培训，加强现场安全管理，确保企业特种设备安全运行。昆山新鸿企业机械制造有限公司法定代表人、董事长徐洪泉和公司负责安全管理的副总吴天宝要切实履行特种设备安全管理职责，建立、健全特种设备岗位安全责任制，组织制定特种设备安全管理制度和操作规程，实施特种设备安全教育和培训计划，保证安全投入的有效实施，强化日常隐患排查，及时消除安全事故隐患，要认真吸取本次事故教训，举一反三，针对此次事故中所暴露出特种设备管理上的缺陷和不足，督促、检查本单位的特种设备安全工作，确保企业特种设备安全运行。

2、锦溪镇人民政府要认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，切实履行属地政府安全综合管理职责，高度重视特种设备安全管理工作，督促企业落实特种设备安全主体责任，切实加强企业的特种设备安全监管力度和事故预防工作；在安全检查中发现特种设备隐患要督促企业整改，需要执法查处的要及时向昆山市市场监管局锦溪所抄送；锦溪镇人民政府安环所要督促事故单位落实整改，并要求事故单位将整改情况报至锦溪镇人民政府。

    3、昆山市市场监管局锦溪所要加强特种设备法律、法规的宣传，进一步督促企业落实特种设备安全主体责任，要求企业建立特种设备安全管理制度和岗位安全责任制度，设置特种设备安全管理机构或配备专兼职的安全管理人员，特种设备作业人员须持证上岗，制定专门的特种设备事故应急预案，加强特种设备的日常维护保养和定期自行检查，按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定主动申报特种设备的检验；在日常监管中要按照检查计划切实加强执法检查，发现特种设备违法违规行为及时查处。要督促事故单位根据事故发生的原因落实整改措施，防止类似事故的发生；加强对同类企业的行政指导和事故警示，督促企业吸取事故教训。