2014年1月10日4时30分左右，宁国市耐火材料有限责任公司发生一起1名工人作业受到机械伤害致死的生产安全事故。事故发生后，宁国市人民政府随即成立了由市安监、公安、监察、人社、工会及市检察院等部门参加的“1.10”事故调查组。根据《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》，经事故调查组进行认真调查分析，现已查明事故发生的原因、经过并提出处理意见、防范措施。现将调查结果报告如下：

一、事故发生单位及死者基本情况

宁国市耐火材料有限责任公司2007年落户我市南山街道辖区，主要从事耐火材料、耐磨材料生产，2008年与安徽瑞泰新材料科技有限公司开展合作经营。企业年产值300万元，税收20余万元。公司法定代表人张金龙，现有职工总数200余人。

死者肖某某，男，42岁，汉族，初中文化，系安徽瑞泰新材料科技有限公司工人，2011年被派待宁国市耐火材料有限责任公司二车间迪砂生产线担任线长（班组长），负责迪砂线生产和技术指导。家住宁国市西津街道办事处罗溪朱家组村，2009年11月到宁国市耐火材料有限责任公司工作。

二、事故经过、救援及报告情况

经查，该起事故是宁国市耐火材料有限责任公司在生产耐磨材料过程中发生的，详细经过如下：

2014年1月10日凌晨，宁国市耐火材料有限责任公司进行耐磨球生产。4时30分左右，肖某某发现型板扒砂，遂即用手挡住感应光圈(阻止缓压板关闭)，头、手部位探入机器设备内清砂，因手脱离感应光圈遮蔽范围，造成缓压板自动关闭，头部受机器挤压导致死亡。

同班组工人朱贤江、罗满意发现肖某某头被卡住后，立即将机器关停组织施救。随即打电话向企业领导报告，拨打110、120和119求救，并邀请了宁国凤形耐磨材料厂电工王进帮忙施救，将肖某某从机器上分离出来。后经现场医生确认肖已无生命迹象，宣布死亡并送殡仪馆。7时30分，宁国市耐火材料有限责任公司向南山街道办事处报告，南山街道办事处当日上午9时30分左右向宁国市安监局书面报告事情发生情况，宁国市安监局随即向宣城市安监局书面详细报告。

三、事故原因

1、直接原因

肖某某发现机器出现故障，未严格落实停车检修的程序，擅自用手挡住感应光圈进行故障清理，因缓压板自动关闭，头部受机器挤压导致死亡。

2、间接原因

（1）宁国市耐火材料有限责任公司未全面落实安全生产主体职责和企业安全管理责任，虽制定了一些安全生产规章制度、操作规程，也采取了一些职工培训和劳动保护，但落实不到位。停车检修、断电检修等基本操作规程有章不循、制止不力，类似情况时有发生，也未安装相应的防护设备设施，导致工人未停机检修而引发事故。

（2）二车间在进行夜间生产时，没有组织干部带班，肖某某违章作业无人制止，头部受机器挤压时因旁边无人没能采取紧急措施，未得到及时处置，导致事故发生。

3、事故性质

宁国市耐火材料有限责任公司“1·10”事故是一起执行安全管理制度不严、未严格按操作规程作业致一人当场死亡的生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

1、宁国市耐火材料有限责任公司，各项规章制度和作业规程落实不到位，组织开展职工的安全教育培训不力，职工安全意识淡薄导致事故发生。依据《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》第三十二条第一项规定，建议对宁国市耐火材料有限责任公司处10万元罚款。

2、张金龙，总经理，公司法人代表，未全面履行主要负责人安全生产职责，虽制定了安全生产规章制度和操作规程，但未督促职工全面落实，应对本起事故负领导责任。依据《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》第三十三条第一项规定，建议对总经理张金龙处上一年年收入30%的罚款40000元。

3、蒋贻霞，副总经理，分管公司的安全生产工作，未认真履行安全监管职责，安全教育和安全生产大检查工作落实不到位，对公司工人违章作业现象制止不力，从而导致事故发生，应对本起事故负管理责任。依据《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》第三十三条第一项规定，建议对副总经理蒋贻霞处上一年年收入30%的罚款23700元。

4、周根林，二车间主任，未认真履行主任职责，督促本工区严格落实各项规章制度和作业规程，组织开展本工区职工的安全教育培训工作不力，对此起事故负有直接的管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第三项，建议对周根林予以警告并处罚款3000元。

5、肖某某，二车间迪砂生产线线长（班组长），作为作业现场的第一负责人，安全意识淡薄，自己违章作业导致事故发生，应对此起事故负主要责任。但鉴于肖某某已在事故中死亡，建议免于其责任追究。

6、南山街道办事处属地安全监管职责履行不够到位，与开发区管委会的协调配合还存有盲区，安全隐患排查治理工作和安全生产大检查工作落实不够彻底。鉴于事故发生后，南山办事处能及时组织现场施救，主动配合做事故善后工作，维护了社会稳定，建议南山街道办事处向宁国市人民政府作出书面检查。

五、防范措施

1、认真吸取“1·10”事故教训，宁国市耐火材料有限责任公司今后要进一步健全完善和严格落实各项管理制度和操作规程，切实履行安全管理主体责任，落实领导带班制度；

2、认真落实企业的全员安全教育培训工作，提高职工安全意识和自我防范能力；

3、完善机械设备设施的安全防护措施，加强作业现场的安全管理，建立隐患排查台账，全面开展隐患排查工作，消除事故隐患。

4、南山街道办事处要按照属地管理原则，加强对辖区内企业的安全生产宣传教育培训及日常监督检查工作，及时掌握辖区内企业的安全状况，督促企业认真落实各项规章制度。

5、开发区管委会要按照宁国市人民政府安全生产职责的有关规定，主动、积极配合属地政府抓好安全生产监管工作，进一步明确工作任务，责任到人，确保我市安全生产形势平稳。