2021年7月3日上午9时23分，广德亚太汽车智能制动系统有限公司发生一起机械伤害事故，致1人死亡。直接经济损失141万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关法律法规规章，7月3日，广德市人民政府成立了广德亚太汽车智能制动系统有限公司“7·3”机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），由市应急局牵头，市公安局、总工会等组成的事故调查组，并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加，同时聘请了相关领域的专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查询问、技术分析、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露出的问题，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

广德亚太汽车智能制动系统有限公司（以下简称“事故发生单位”）成立于2014年5月15日，登记地址为安徽省广德市新杭镇经济开发区广安路和永兴路交叉口，系自然人投资或控股的法人独资有限责任公司，统一社会信用代码913418220996199378，注册资本70000万元，公司营业执照经营范围：汽车制动系统、汽车电子元器件、新能源汽车零部件及配件生产、制造、销售；自营和代理自产产品及本公司所需商品的进出口业务。

（二）死者情况

岳某某，男，汉族，34岁，安徽省广德市人，家住广德市邱村镇前路村。2020年3月26日入职，先后从事打字员、打标工，2021年3月2日转岗到机加工车间制动盘自动喷漆生产3号线，从事表面处理调试员工作。

（三）其他相关人员情况

吴某某，男，浙江省仙居县人，32岁，2021年4月25日开始担任事故发生单位总经理，全权负责公司日常生产经营和安全生产工作，现居住地：广德市广德亚太汽车智能制动系统有限公司宿舍。

汪某某，男，浙江省常山县人，50岁，事故发生单位综合管理部经理兼环境安全保卫科科长，现居住地：广德市新杭镇。

严某某，男，汉族，28岁，安徽省广德市人，事故发生单位专职安全员，现居住地：广德市新杭镇横岗村 。

苏某某，男，33岁，安徽省凤台县人，事故发生单位车间主任，现居住地：广德市新杭镇广德亚太汽车智能制动系统有限公司员工宿舍。

金某，男，29岁，安徽省广德市人，事故发生单位表面处理工段班组长，现居地：广德市新杭镇新杭街道。

二、事故发生经过和事故救援处置情况

2021年7月3日9时许，岳某某在机加工车间表面处理工段自动喷漆生产线3号线，开展汽车刹车盘清洗、喷涂、固化、调试工作。该生产线主要包括刹车盘自动清洗烘干线、自动搬运机器人、行架式X/Z双轴移载、自动喷漆机器人、遮蔽工装清洗机、隧道式瓦斯加热烘干线等系统。

9时22分，岳某某打开喷涂清洗工区安全门，来到隧道式瓦斯加热烘干线查看清洗后的刹车盘表面情况，在用手机电筒观察清洗后的刹车盘产品后，俯身走到遮蔽工装清洗机处，从遮蔽工装清洗机盖板移载机构下方框架钻入。9时23分，岳某某抬头起身，其后背被横向移动的移载挤压至清洗机箱体沿口，卡在移载与清洗箱之间。

9时34分，金某在生产车间巡视生产线，发现3号生产线运转异常，于是去找岳某某了解情况。9时37分，金某到达3号线喷漆房，发现岳某某被遮蔽工装清洗机卡住，随即通知附近工人开展救援，工人黄某某等人采取撬拆机器方式，五分钟后将岳某某解救出来。期间，苏某某、严某某先后拨打120、新杭综合应急救援队电话进行求救。9时56许，新杭综合应急救援队赶到现场，立刻将岳某某往医院送。10时20分许，新杭综合应急救援队在赶往医院路上和120救护车对接，医护人员对岳某某进行抢救。10时40分许到达广德市人民医院，11时30分，宣布岳某某因抢救无效死亡。

经广德市新杭镇人民调解委员会调解，2021年7月4日，事故发生单位与死者亲属达成调解协议。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因 岳某某，安全意识淡薄，在未确保安全的情况下，违章作业，冒险进入遮蔽工装清洗机机械运动危险区域，被运行的遮蔽工装清洗机移载挤压致死。

2、间接原因

（1）事故发生单位遮蔽工装清洗机安全保护装置不全。未按《机械安全基本概念与设计通则》（GB/T 15706.2-2007）要求设置可靠的安全防护栏杆或光电感应联锁保护设施。

（2）事故发生单位职工安全教育培训不到位。员工安全教育培训流于形式，岗前安全培训学时及培训内容不符合相关法律法规要求，员工缺乏必要的设备操作安全防范betway必威官方网站 。

（二）事故性质

该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、相关部门履职情况

（一）新杭镇人民政府。作为事发地乡镇人民政府，印发了《新杭镇安全生产工作职责规定》，明确了所属部门的安全生产责任和监管范围，新杭镇安全生产和环保局、开发区管委会经济发展局共同对园区企业负有安全生产监管职责，两部门联合成立开发区安全科，负责园区企业的安全生产监管。2020年底到2021年初，2021年7月，新杭镇人民政府通过政府购买服务的方式，对园区的企业分别开展了两次全面的安全生产大检查。2020年12月18日，安全科对广德亚太汽车智能制动系统有限公司开展了一次安全生产执法检查，下达了责令限期整改文书，并完成闭环验收。

（二）广德市经信局。作为必威体育官方网站 主管部门，2021年召开了安全生产专题会议，研究部署安全生产相关工作，同时制定了年度安全生产检查计划，对冶金必威体育官方网站 重点企业开展了安全生产检查。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）建议不追究责任的人员

岳某某，安全防范意识淡薄，缺乏必要的安全防范betway必威官方网站 ，违章作业，冒险进入机械运动危险区域，对该起事故发生负有主要责任。鉴于其已经死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和人员

（1）广德亚太汽车智能制动系统有限公司，安全防护设施设置不规范，对从业人员安全生产教育培训不到位，安全管理不到位，对该起事故发生负有主体责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由市应急管理局依法予以行政处罚。

（2）吴某某，未依法履行主要负责人安全生产管理职责，未按规定组织制定并实施安全生产教育和培训计划，未及时消除生产安全事故隐患，对该起事故发生负有领导责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由市应急管理局依法予以行政处罚。

（3）汪某某，未依法履行安全生产管理职责，未按规定组织实施安全生产教育培训，未及时消除安全生产事故隐患，对该起事故发生负有管理责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由市应急管理局依法予以行政处罚。

（4）严某某，未依法履行安全生产管理职责，未按规定开展员工岗前安全生产教育培训，未及时排查生产安全事故隐患，未督促落实本单位安全生产整改措施，对该起事故发生负有管理责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由市应急管理局依法予以行政处罚。

（5）金某，未依法履行安全生产管理职责，未按规定开展员工岗前安全生产教育培训，未及时排查生产安全事故隐患，对该起事故发生负有管理责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由市应急管理局依法予以行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）广德亚太汽车智能制动系统有限公司。要认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规要求，进一步完善安全生产规章制度，强化作业现场安全管理，全面构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，认真汲取事故教训，组织安全管理人员、工程技术人员、岗位作业人员等相关人员进行安全风险辨识，做实职工“三级”安全教育培训工作，提高职工安全防范意识，杜绝违章作业，确保生产安全。

（二）广德市新杭镇人民政府。全面履行属地安全监管职责，进一步加强对辖区内企业的安全监管工作，加大对违法行为的打击力度；认真组织相关企业及部门开展事故警示教育，进一步提升企业的安全风险意识，推动企业不断强化和落实安全生产主体责任。

（三）广德市经信局。要严格按照“三管三必须”的要求，认真履行必威体育官方网站 安全监管职责，加强安全生产监管力量建设，进一步加大安全生产检查的力度和频次，扎实开展对有关安全生产的法律法规和安全生产betway必威官方网站 的宣传，增强必威体育官方网站 企业的安全生产意识。督促必威体育官方网站 企业结合自身实际，认真汲取事故教训，全面排查事故隐患，切实提升必威体育官方网站 企业安全生产水平。