2016年11月1日17时左右，仁里镇金钱山片区一水泥稳定土拌合站内，一名工人在清理搅拌机料仓时，搅拌机突然启动，将其卷入搅拌机内。20时5分左右伤者从搅拌机中救出，经现场医生确认无生命体征，当场宣布死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（安徽省人民政府令第232号）的规定，11月2日，县政府成立由仁里镇政府、县安监局、县监察局、县总工会、县公安局、县住建委、县交通运输局、县市场监管局有关人员组成的仁里镇“11.1”机械伤害事故调查组（以下简称“11.1”事故调查组），并邀请县检察院派员参加事故调查工作。

“11.1”事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术分析和综合认定，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、工程概况及事故相关单位概况

S464石台县香源公路改造工程（一期）是县政府招标工程项目，项目建设地点位于石台县横渡镇、大演乡境内，道路总长约9.932km，工程总造价1912万元，计划工期180天。工程业主单位为石台县地方公路管理局。

2016年7月5日，经招投标黄山市交通建设总公司中标上述工程。黄山市交通建设总公司为国营企业，公司成立于1993年，法定代表人聂屯英，公司地址为安徽省黄山市屯溪区新安北路42号，经营范围包括公路工程施工二级企业，交通工程技术咨询、汽车配件、建筑材料（建筑业企业资质证书编号：D234033857；安全生产许可证编号：皖JZ安许证字〔2004〕03054-4-1），注册资本金3000万元。黄山市交通建设总公司中标后，成立了S464石台县香源公路改造工程（一期）项目经理部（以下简称项目部）。2016年9月22日，因S464石台县香源公路改造工程（一期）工程施工需要，项目部与自然人胡安平签订租赁协议，租赁其搅拌机等设备用于工程施工。

S464石台县香源公路改造工程（一期）监理单位为池州市交通建设工程监理有限责任公司。该公司成立于2001年6月，法人代表是李俊彬，公司地址为池州市长江中路34号，企业资质等级为公路工程丙级，业务范围是三类公路、桥梁、隧道工程（证书号：交监皖第16号），注册资本金53万元。

二、事故发生经过及事故善后情况

（一）事故发生经过

11月1日16时30分左右，黄山市交通建筑总公司S464香源路公路改造工程项目拌合站4名工人正在进行搅拌机清理作业。工人查根水、舒仁如、储承龙（死者）负责清理搅拌机料仓和皮带上的料渣，搅拌机操作工胡安平负责搅拌机的启停。16时50分左右，储承龙（死者）正在搅拌机料仓内用冲击钻清理料渣，查根水在料仓外侧平台上用钢钎清理料渣，舒仁如在搅拌机仓斗下方清理作业。搅拌机操作工胡安平在3名清理作业人员未撤离的情况下，擅自启动搅拌机，导致料仓内实施清理作业的工人储承龙被料仓内的搅棍绞入卡住。

事故发生后，查根水、胡安平进行现场抢救，拌合站记账员王愉泉电话通知项目部技术员许瑶均、工程分包负责人张庭，并拨打110、119。17时左右项目部管理人员刘圣华赶到现场，17时07分左右县110、公安消防、医院人员赶到现场。为救出伤者，消防人员对搅拌机料仓实施了切割，20时05分左右，伤者储承龙从搅拌机中救出，经现场医生确认已无生命体征，当场宣布死亡。

死者储承龙，男，64岁，石台县仁里镇城东居委会掘珠组人，S464石台县香源公路改造工程（一期）项目部聘用工人。

（二）事故善后情况

11月1日20时30分，根据县委、县政府主要领导指示，县委常委、县政府副县长潘红卫在县政府会议室主持召开会议，对事故善后处置、事故调查、社会稳定等工作做出部署安排。11月2日，县安委会办公室印发了《关于立即开展在建工程项目安全生产大检查的紧急通知》，在全县开展在建工程项目安全生产大检查。

经调解，2016年11月6日死者家属签订善后赔偿协议书，善后工作结束。

三、事故报告及直接经济损失情况

事故发生后，按照县政府领导的要求，县安监局于11月1日21时40分向市安监局上报了《安全生产伤亡事故报告单》。初步估算，事故直接经济损失约55万元。

四、事故发生单位及相关单位安全生产方面的制度规定以及安全生产措施的落实情况

（一）拌合站基本情况。发生事故拌合站位于仁里镇城东新区金山阳光售楼部对面，拌合站用地为国有收储未供土地。2013年，因金钱山基础设施二期工程建设需要，施工企业安徽兴邦建筑工程有限公司在该地块建设活动板房作为金钱山基础设施二期工程项目部。2015年，金钱山大道开工建设，中标企业安徽大野环境工程有限公司与安徽兴邦建筑工程有限公司协商，购买该活动板房作为金钱山大道项目部。按照施工规范要求，2015年11月，安徽大野环境工程有限公司与池州胡安平签订水稳拌合设备租赁协议，在项目部旁安装水稳拌合设备，用于金钱山大道建设。该工程水稳拌合工序结束后中止租赁合同。由于工程尚未竣工验收，金钱山大道项目部及水稳拌合设备未拆除。2016年9月23日，S464石台县香源公路改造工程（一期）项目部与胡安平签订租赁协议，继续使用该场地和搅拌机等设备。

（二）施工单位安全生产方面的制度规定以及安全生产措施的落实情况。黄山市交通建设总公司中标S464石台县香源公路改造工程（一期）后，即成立S464石台县香源公路改造工程（一期）项目经理部，项目部项目经理宁伟，专职安全员姚威，技术总工张德良。项目部制定了安全生产责任制，安全生产及文明施工管理制度，施工现场安全生产岗位责任制。

S464石台县香源公路改造工程（一期）水泥稳定土拌合站的设备和场地由项目部租赁，拌合站所有人胡安平担任搅拌机操作员，拌合站其他人员由项目部聘用，拌合站原材料由项目部负责提供，水电费由项目部负责缴纳，拌合站生产的水泥稳定土供应该项目施工使用。通过查阅该公司安全管理资料台账和调查询问，企业法人代表聂屯英长期请假，企业经营管理由总经理李谋胜负责。工程开工至事故发生前，总经理李谋胜检查项目部工作两次，但未留下检查记录或证明材料。企业分管安全生产副总经理胡亮未到项目部检查安全生产工作。项目经理、专职安全员未对拌合站进行安全检查，施工日志无拌合站安全检查记录。项目部公路工程施工人员三级安全教育16人，无搅拌机操作员胡安平、事故受害人储承龙的三级安全教育资料，无三级安全教育考核合格资料。项目部未落实拌合站安全管理规章制度，拌合站安全警示标志缺失，作业现场未张贴岗位责任制度和安全操作规程。项目部未执行监理单位关于拌合站的安全生产监理指令“每天拌合设备结束清理时，项目部必须配备专职安全人员对拌合设备清理时进行安全技术指导工作，严禁在无专职安全人员的情况下私自清理拌合设备”的要求实施搅拌机清理作业。

（三）监理单位安全生产方面的制度规定以及安全生产措施的落实情况。2016年8月1日，工程施工监理单位池州市交通建设工程监理有限责任公司成立S464石台县香源公路改造工程（一期）监理驻地办，总监理工程师是许小国，全面负责S464石台县香源公路改造工程（一期）施工监理工作，道路监理工程师是汪虎，负责道路监理工作。经查阅监理资料和询问调查，监理单位制定了安全监理计划，召开了监理例会，记录了安全日志和安全检查记录簿。监理单位下发的《监理通知书》监字〔2016〕-006号（8月18日）、监字〔2016〕-007号（8月27日）、监字〔2016〕-008号（9月10日）均涉及到项目部拌合站安全对策措施，但没有将项目部未整改落实情况报告业主单位县地方公路管理局。

五、属地乡镇政府及相关部门履行安全生产监督管理职责的情况

仁里镇政府作为事故发生的属地乡镇，有年度安全生产工作计划和安全生产“一岗双责”制度实施方案，与辖区各建设单位和村（社区）全部签订了安全生产责任书，多次召开会议对安全生产工作进行布置和安排，多次开展安全生产隐患排查整治活动，并且有记录和台账资料。发生事故的拌合站建设用地为县国土部门收储未供土地，根据县政府办公室《关于加强全县国有建设用地使用权储备交付工作的通知》（石政办〔2010〕5号）第二条第一款规定，集体土地收储备并支付完补偿后，在土地使用前，委托乡镇政府或村（居）委会对征收储备的土地进行管理。仁里镇政府未对拌合站建设用地进行管理，未见对拌合站进行安全检查记录。

县地方公路管理局是S464石台县香源路改造（一期）工程的业主单位，主管部门是县交通运输管理局。县交通运输管理局基本能按照安全生产工作各项要求开展工作，但没有全面深入到S464石台县香源公路改造工程（一期）各作业区域开展监督检查，未能发现施工单位安全生产主体责任落实不到位、项目部未对拌合站进行安全检查、未对拌合站工作人员进行安全生产培训等问题，安全检查没有全覆盖，监管责任落实不到位。

县住建委（重点办）2013年度作为县金钱山基础设施二期工程业主单位，在施工单位安徽大野环境工程有限公司在现拌合站地块建设项目部时，未按照《安徽省国土资源厅关于加强临时用地的管理的通知》（皖国土资〔2010〕119号）规定等相关要求，督促该公司向县国土局履行审批手续，金钱山基础设施二期工程结束后没有督促施工单位及时拆除该临时建筑，导致后期多次变更建设成现在的拌合站。

县国土局作为国有收储土地的主管部门，没有发现施工企业在未取得临时用地许可的情况下，自行开工建设项目部和拌合站的问题，且项目部板房和拌合站长期存在，县国土资源局未及时下达整改意见，未依法尽到监督管理职责，导致该临时建筑处于无人管理现状。

六、事故发生的原因及性质

“11.1”事故调查组于11月2日下午即开始调查，询问了事故现场目击者、施工单位、监理单位、建设单位（工程业主方）、属地乡镇有关人员等，绘制了事故模拟复原图，对事故现场进行拍照取证，先行登记保存并查阅了项目部、监理单位相关安全管理资料，调阅了仁里镇政府和县交通运输局工作资料，收集复制了施工单位、监理单位，仁里镇政府、县交通运输局、县住建委、县国土局安全管理资料，进行事故原因分析，调查组认定事故原因和性质如下：

（一）事故原因

1、直接原因

依据调查情况，经分析认定，搅拌机操作员胡安平未遵守搅拌机安全操作规程作业，违规启动搅拌机是导致此次机械伤害事故的直接原因。

2、间接原因

（1）安全责任落实不到位。黄山市交通建设总公司主要负责人、分管安全生产的负责经理和S464石台县香源路改造（一期）工程项目经理、专职安全员未按照安全生产责任制度要求，未严格执行安全生产检查、安全教育及培训等安全制度，安全管理流于形式。

（2）安全检查不扎实。项目施工以来，黄山市交通建设总公司总经理未对项目部进行安全检查并留下检查记录，分管安全生产副总经理未对项目部进行现场安全检查。项目经理、专职安全员未认真履职，未按照安全检查制度、拌合站安全管理规章制度等要求将拌合站纳入安全检查范围，安全检查不全面。

（3）安全教育未按规定开展。项目部安全培训教育开展不规范，未按规定对所有进场作业人员进行正规的岗前安全教育培训。

（4）现场安全管理缺位。项目部拌合站搅拌机清理作业过程中，无专职安全员进行安全技术指导，作业现场缺乏有效监督，安全警示标识标牌缺失，作业人员安全意识淡薄，现场安全管理混乱。

（5）工程监理不到位。项目监理单位下达了监理通知，未督促项目部整改落实到位并书面报告业主单位。

（6）安全监管履责不到位。仁里镇政府和县交通运输局、县住建委（重点办）、县国土局在项目建设临时建筑及用地管理存在漏洞，项目安全生产检查没有全覆盖，监管责任落实不到位。

（二）事故性质

通过以上分析，事故调查组认为仁里镇“11.1”机械伤害事故是一起操作人员违章作业，施工企业安全管理不到位，工程监理监督管理未到位，安全监管履责未到位而造成的生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

1、黄山市交通建设总公司S464石台县香源公路改造工程（一期）项目部专职安全员姚威，作为该工程专职安全生产管理人员，安全检查履责不到位，未对拌合站进行过安全检查并记录在案；未按规定对从业人员（死者储承龙）进行正规安全生产教育培训和考核，安全检查、安全教育等法规及制度执行落实不力，违反了《安全生产法》第二十二条第（二）项、第（五）项、第（七）项；第二十三条第一款；第四十三条第一款之规定，对事故的发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款的规定，建议县安监局立案查处，给予5000元行政处罚。

2、黄山市交通建设总公司S464石台县香源公路改造工程（一期）项目部经理宁伟，作为项目的安全生产责任人，未依法全面履行安全生产管理职责，安全检查不到位、安全培训落实及督促不力，违反了《安全生产法》第二十二条第（二）项、第（五）项、第（七）项；第二十三条第一款；第二十五条第一款；第四十三条第一款；《建设工程安全生产管理条例》第三十四条之规定，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款的规定，建议县安监局立案查处，给予8000元行政处罚。

3、黄山市交通建设总公司分管安全生产副总经理胡亮作为公司分管负责人，项目开工至事故发生前，未对项目进行过一次现场安全检查，对项目部安全管理工作督促不力，未依法履行安全生产管理职责，违反了《安全生产法》第二十二条第（二）项、第（五）项、第（七）项；第二十三条第一款，第四十三条第一款；《建设工程安全生产管理条例》第三十四条之规定，对事故发生负领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款的规定，建议县安监局立案查处，给予9000元行政处罚。

4、黄山市交通建设总公司S464石台县香源公路改造工程（一期）项目部搅拌机操作员胡安平安全意识淡薄，未遵守搅拌机安全操作规程作业，在清理人员未撤离的情况下，违规启动搅拌机，对事故的发生负有主要责任，违反了《安全生产法》第五十四条、第五十五条之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款的规定，建议县安监局立案查处，给予9900元行政处罚。

5、黄山市交通建设总公司总经理李谋胜作为公司主要负责人，安全生产第一责任人，对项目部安全管理工作督促不力，未依法全面履行安全生产管理职责，违反了《安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项；第二十三条第一款；《建设工程安全生产管理条例》第三十四条之规定，对事故发生负领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议县安监局立案查处，处以2015年本人年收入30%的罚款。

6、黄山市交通建设总公司存在安全管理机构履责不到位、安全管理制度执行不力、未按规定开展全员安全教育，安全检查不到位的行为，违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第四十三条第一款；《建设工程安全生产管理条例》第三十四条之规定，对事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议县安监局立案查处，给予30万元的罚款。

7、池州市交通建设工程监理有限责任公司对这起事故负监督管理责任，建议由县住建委依法处理。

8、建议仁里镇党委政府、县交通运输局和县住建委（重点办）、县国土局向县委、政府做出书面检查，吸取事故教训。

八、整改建议及防范措施

（一）深刻汲取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任。黄山市交通建设总公司要切实落实企业主体责任，全面落实安全检查和隐患整改责任制，认真细致开展自查，针对检查中发现的问题，要严格按照责任、措施、时间、资金、预案“五落实”要求，狠抓安全隐患的整治。严格按《生产经营单位安全培训规定》（国家安监总局3号令）要求，加强对职工的教育培训，特别是加强对临时用工和新录用人员的培训，入场作业前必须经针对性安全教育并考核合格，实施岗前安全交底，方可允许上岗作业，切实提高全体从业人员的安全生产意识和安全操作技能。加强作业现场安全管理，明确安全员现场指挥，确保施工安全。

监理单位要认真履行监理职责，落实现场监理责任。加强施工过程的巡查、巡检，强化现场管控和技术指导，及时排查安全事故隐患，并提出切实可行的监管整改措施，落实隐患闭环整治，使项目各个工序、各项措施严格按照设计和规范、规程、标准的要求进行施工，切实消除安全管理盲区和死角，确保工程施工安全。

（二）强化在建工程安全监管，全面落实安全生产措施。各乡镇政府，各管委会，县直各有关部门和单位要深刻吸取事故教训，督促各施工、监理企业进一步强化“隐患就是事故”的强烈安全生产意识，加大在建工程项目施工单位安全检查力度，凡未按要求开展检查、从业人员未经安全教育培训、不落实安全生产预防措施、现场安全生产防护措施不到位的一律落实整改措施，坚持边检查边整改，坚决做到事故隐患“零容忍”。

（三）严格事故查处和责任追究，严防各类事故发生。县安监局、县交通运输局、县住建委要按照职责分工，按照“四不放过”原则依法查处违法违规行为，落实各项事故处理决定。要督促黄山市交通建设总公司加强S464石台县香源公路改造工程（一期）项目的安全管理，对事故进行认真总结分析，严格按照安全生产管理的各项规定，制订整改方案，落实整改措施和各项安全防范措施，保障生产安全。仁里镇政府和县交通运输局、县住建委（重点办）、县国土局等部门要按照属地管理和“谁主管、谁负责”的原则，严把项目建设临时用地审批关，堵塞建设临时用地的管理漏洞，项目结束后必须按期拆除所有临时建筑，确保项目建设合法、规范。