2020年12月18日20时30分许，位于瑞安市潘岱街道芦浦村的瑞安市稻禾食品有限公司磨浆车间发生一起机械伤害事故，造成磨浆工杨某某死亡。

事故发生后，瑞安市应急管理局立即派人前往事故现场进行勘查、取证，对相关人员进行询问，并及时向瑞安市政府报告了事故的初步调查情况。2020年12月24日，市应急管理局受市政府委托牵头组织市公安局、市总工会等单位组成事故调查组，展开事故调查，对事故相关人员进行谈话。2021年4月2日，调查组召开事故分析会，对事故发生的原因、相关人员的责任以及处理意见等问题进行认真讨论分析，参会人员一致认为这是一起生产安全责任事故；同时查明了事故的原因，明确了事故责任，对相关单位提出了处理意见，形成如下事故调查报告。

一、事故单位概况及事故经过和救援情况

（一）事故单位概况

瑞安市稻禾食品有限公司，地址位于瑞安市潘岱街道芦浦村，法定代表人及主要负责人潘某某，公司主要经营业务是食品生产、销售；稻谷脱壳加工，主要是生产米面、年糕、粉干等食品；类型为有限责任公司，注册资本伍佰万元整，成立日期为2015年7月20日，营业期限为2015年7月20日至2035年7月19日。

（二）事故经过和救援情况

12月18日晚上8点30分许，瑞安市稻禾食品有限公司磨浆车间工人王某某在五楼磨浆车间下料后到四楼的磨浆车间，看见米浆从米浆桶里溢出，车间里的机器均正常运行，但未看见本应在该车间工作的磨浆工杨某某。王某某察觉有些不正常，观察现场后，发现杨某某坐在大米输送带的最低端边。王某某叫杨某某几下，但杨某某已经无意识，且头低垂。王某某立即电话通知公司里负责人潘某某，并呼喊其他车间工人前来施救。不久，员工谢中勇及负责人潘某某来到现场，发现杨某某的外衣被输送带链轮绞住，输送带链轮停止转动。于是，王某某和谢某某拿剪刀把衣服和输送带剪开后，将杨某某送至瑞安市人民医院抢救。当日23时许，瑞安市人民医院医生宣布抢救无效，杨某某死亡。

二、杨某某尸体解剖检验情况

杨某某的尸体解剖检验报告（瑞公司鉴尸字【2021】5号鉴定文书）显示鉴定意见：死者杨某某符合挤压性窒息死亡

三、事故单位安全状况及监管情况

（一）事故单位安全状况

瑞安市稻禾食品有限公司没有对从业人员杨某某进行安全生产教育和培训，未能达到保证从业人员杨某某具备必要的安全生产betway必威官方网站 、熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未健全生产安全事故隐患排查治理制度和采取技术、管理措施，未及时发现并消除输送带链轮绞到衣服导致事故发生的生产安全事故隐患。

（二）监管情况

1.潘岱街道办事处于2020年1月组织开展“做好岁末年初安全防范和应急管理”工作；2020年3月组织开展“做好清明期间森林消防” 工作；2020年6月组织开展“安全生产月” 工作；2020年9月组织开展“做好国庆节期间安全防范” 工作。

2. 潘岱街道办事处应急管理中心工作人员分别于2020年7月18日对瑞安市稻禾食品有限公司安全生产检查，责令其对电线未加套套管、未定期开展隐患排查治理、安全警示标志、安全生产操作规程未上墙等安全隐患进行整改，并于2020年8月8日对瑞安市稻禾食品有限公司的整改情况进行复查；于2020年10月13日对瑞安市稻禾食品有限公司进行巡查，未发现新隐患。

潘岱街道办事处安全生产监管工作基本到位。

四、人员伤亡情况及直接经济损失

该事故造成1人死亡。死者杨某某，男，53岁, 汉族，贵州省关岭布依族苗族自治县花江镇人，事故造成直接经济损失1088000元。

五、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因

杨某某在工作车间中不慎，没有有效防范输送带链轮绞到衣服，以致衣服勒紧身体造成挤压性窒息死亡，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

瑞安市稻禾食品有限公司没有对从业人员杨某某进行安全生产教育和培训，未能达到保证从业人员杨某某具备必要的安全生产betway必威官方网站 、有效防范输送带链轮绞到衣服；未健全生产安全事故隐患排查治理制度和采取技术、管理措施，未及时发现并消除输送带链轮绞到衣服导致事故发生的生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因。

综合以上分析，认定该事故为一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

（一）瑞安市稻禾食品有限公司磨浆工杨某某没有具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，没有有效防范输送带链轮绞到衣服，结果在工作中，外衣被输送带链轮绞到，是导致事故发生的直接原因，对事故负有直接责任。鉴于杨某某已经死亡，建议不再追究其责任。

（二）瑞安市稻禾食品有限公司没有对从业人员杨某某进行安全生产教育和培训，未能达到保证从业人员杨某某具备必要的安全生产betway必威官方网站 、有效防范输送带链轮绞到衣服；未健全生产安全事故隐患排查治理制度和采取技术、管理措施，未及时发现并消除输送带链轮绞到衣服导致事故发生的生产安全事故隐患，对事故负有责任。建议由市应急管理局对瑞安市稻禾食品有限公司进行行政处罚。

六、防范整改措施

（一）瑞安市稻禾食品有限公司要对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度和采取技术、管理措施，及时发现并消除发生事故的各类隐患，并如实记录事故隐患排查治理情况，向从业人员通报，改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产。

（二）潘岱街道办事处要加强对企业的安全监管：

1.督促和指导瑞安市展市稻禾食品有限公司落实隐患整改；

2.认真吸取事故教训，举一反三，开展安全生产检查，特别是要对相关企业进行一次全面的隐患排查，加强企业对从业人员的安全生产教育培训，杜绝类似事故发生。