2021年10月15日，位于瑞安市高楼镇屿后村的瑞安市晓明包装材料厂发生一起机械伤害事故，事故造成工人杨某某死亡。

事故发生后，市应急管理局立即派人前往事故现场进行勘查、取证，对相关人员进行询问，并及时向市政府报告事故的初步调查情况。10月19日，市应急管理局受市政府委托，牵头组织市公安局、市总工会等单位组成事故调查组，展开调查，对事故相关单位、人员进行取证及询问调查。2022年1月7日，调查组召开事故分析会，对事故发生的原因、相关人员的责任以及处理意见等问题进行认真讨论分析，参会人员一致认为这是一起生产安全责任事故。现就查明的事故原因、性质、事故责任及相关单位提出的处理意见，形成如下事故调查报告。

一、事故单位概况及事故经过和救援情况

（一）事故单位概况

瑞安市晓明包装材料厂组成形式为个人经营，统一社会信用代码为92330381MA2AT71X3W，类型为个体工商户，注册日期为2019年4月16日，经营者为吴某某，经营场所位于瑞安市高楼镇屿后村，经营范围为包装材料加工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故经过和救援情况

2021年10月15日上午9时许，瑞安市晓明包装材料厂经营者吴某某和员工杨某某在厂里北车间将一楼的包装盒搬运到二楼仓库。具体搬运过程是：吴某某在一楼把包装盒通过拖车搬进北车间里的液压升降机里，然后通知二楼的杨某某操作制动控制板将升降机升至二楼，待杨某某将包装盒搬运出来后再下降升降机由吴某某再次装运。上午10点许，吴某某发现升降机迟迟未下降，便抬头看，发现有人卡在升降机入口右侧的栏杆边。随后，吴某某一边呼救，一边前往二楼，到达后看见杨某某被升降机的栏杆和升降机支架的横档卡住，于是和赶到的工人冉某某一起实施救援。在吴某某和冉某某锯断横档后，杨某某躺在楼板上，说“现在轻松多了”，并按着腹部身体位置呻吟。随即，吴某某拨打120救护电话。当救护车赶到现场后，救护人员表示杨某某已死亡。

二、事故单位安全状况及监管情况

（一）事故单位安全状况

经现场勘查，瑞安市晓明包装材料厂所安装的升降机未安装防护网及护门保护措施；瑞安市晓明包装材料厂没有工人安全教育培训记录和相关隐患排查、治理消除记录。

（二）监管情况

高楼镇人民政府安全生产工作情况：1月，组织召开企业岁末年初安全生产培训会，总结2020年安全生产工作，部署2021年重点检查内容；4月，召开第二季度安全生产例会暨“8+3”重点领域和安全生产百日大会战推进会，强调务必高度重视百日攻坚任务和汛期及五一节前安全工作，务必把住关口、盯住重点，对各自领域安全生产做到多检查，多发现，多配合，早防御，早做措施；5月，根据百万员工大培训、安全生产百日大会战等文件精神，召开企业安全生产培训会议暨风险管控推进会，要求与会人员“知行合一”，将所学运用到实处，推动高楼安全生产形势持续向好；6月，借助第18届杨梅节开展第二十个全国“安全生产月”宣传活动，通过设置横幅、摆放宣传展板、发放宣传手册、发放宣传品、接受群众咨询等形式，向过往游客和附近居民普及安全生产、防汛防台、防灾减灾以及燃气安全等betway必威官方网站 ，切实提高群众的安全意识，营造良好的安全生产氛围；7月，开展建党100周年节前检查、燃气领域安全专项整治月等行动；8月，对龙二新村40余家出租房进行联合执法整治；9月2日，组织召开第三季度安全生产例会暨“8+3”重点领域“遏重大”攻坚战推进会；9月27日上午，组织召开安全生产工作部署会，会议要求点面结合，尤其要关注企业生产安全、消防安全、道路安全、地质灾害、危旧房、水上安全、旅游安全、森林防火等重点领域开展辖区巡查与安全宣传工作，即查即改，切实消除各类安全隐患。累计开展检查出动226余人次，检查130余家次，发放责令整改指令书15份，整改复查意见书15份，查处一般事故隐患57处。

高楼镇人民政府安全生产监管工作基本到位。

三、人员伤亡情况及直接经济损失

该事故造成1人死亡，死者杨某某，男，瑞安市高楼镇人，事故造成直接经济损失116万元。

四、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因

工人杨某某在操作升降机升降过程中，因操作不当，不慎被升降机的栏杆和升降机支架的横档卡住，导致死亡。

（二）间接原因

1.瑞安市晓明包装材料厂所安装的升降机未安装防护网及护门等保护措施的安全隐患，是导致事故发生的一个间接原因。

2.瑞安市晓明包装材料厂没有对杨某某进行过详细安全生产教育和培训，没有保证从业人员杨某某具备必要的安全生产betway必威官方网站 、熟悉有关升降机的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握升降机操作工岗位的安全操作技能，是导致事故发生的另一个间接原因。

综合以上分析，认定该事故为一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

（一）瑞安市晓明包装材料厂工人杨某某在操作升降机升降过程中，因操作不当导致事故发生；因其本人已经死亡，不予追究责任。

（二）瑞安市晓明包装材料厂没有相关隐患排查、治理消除记录，未能及时发现并消除升降机未安装防护网等保护措施的安全隐患；没有对从业人员杨某某进行过详细安全生产教育和培训，没有保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 、熟悉有关升降机的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握升降机操作工岗位的安全操作技能，以致发生从业人员杨某某操作升降机时，造成机械伤害身亡的事故。瑞安市晓明包装材料厂违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第二十八条第一款规定，对事故负有责任，建议由市应急管理局依法对个体工商户瑞安市晓明包装材料厂经营者吴某某进行行政处罚。

六、防范整改措施

（一）瑞安市晓明包装材料厂要认真分析“10·15”机械伤害事故原因，深刻吸取事故教训，切实加强安全管理：

1.认真学习并严格遵守《中华人民共和国安全生产法》有关规定，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

2.加强员工安全生产教育培训，提高员工安全生产betway必威官方网站 和自我防范能力，杜绝类似事故发生。

（二）高楼镇人民政府要加强对辖区内生产经营单位的安全生产监管：

1.督促和指导瑞安市晓明包装材料厂落实隐患整改。

2.举一反三，开展安全生产大检查，扎实做好生产经营单位的安全生产工作。