2019年5月23日12时20分左右，位于婺城区白龙桥镇虹路村金华市普达印业有限公司，员工刘晓成不慎被机器夹住头部发生一起机械伤害一般事故，造成1人死亡。死者刘晓成（39岁）1981年9月2日出生，浙江省金华市婺城区琅琊镇白沙卢村人。

2019年5月23日中午12时31分，接到金华市应急联动指令后，区应急管理局、区总工会、白龙桥镇政府、白龙桥派出所等工作人员立即赶赴事故现场，并对事故的相关情况进行了了解。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规，经区人民政府授权，成立了区应急管理局、区监委、公安局婺城分局、区总工会、区新闻出版局、白龙桥镇政府、白龙桥派出所等有关部门（单位）人员组成的金华市普达印业有限公司‘5·23’机械伤害一般事故事故调查组（以下简称事故调查组，调查组名单见附件），对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、技术分析、调查取证、询问有关人员，查阅相关资料，通过事故调查组认真分析讨论，现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位概况

金华市普达印业有限公司成立于2008年03月13日，公司类型为有限责任公司，位于金华市婺城区白龙桥镇虹路村，统一社会信用代码913307026725749471，法定代表人：方毅。该公司经营范围：包装装潢、其他印刷品印刷，营业期限2008年03月13日至2028年03月12日。刘晓成与金华市普达印业有限公司的劳动合同签订时间为2015年3月1日。

二、事故发生经过及事故救援情况

2019年5月23日中午12时左右刘晓成和施永清饭后到后道车间上班。刘晓成使用新设备D1300前缘给纸式模切机工作，施永清做手工压痕工作。12点10分左右，徐娅妮因要组织员工外出旅游找刘晓成要他老婆的身份证，拿到身份证后回办公室登记，在归还身份证时发现刘晓成在D1300前缘给纸式模切机出纸处被夹住头部。徐娅妮拨打120和119急救电话，同时喊人来帮忙。消防队人员赶到现场后把刘晓成脱离机器。刘晓成经赶到现场的医院救护人员确认死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

刘晓成在操作D1300前缘给纸式模切机时未让机器停止运转，进入出纸处不慎被机器夹住头部是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.金华市普达印业有限公司安全生产责任、安全管理制度落实不到位，对职员安全教育培训不到位。

2.金华市普达印业有限公司对设备管理不到位。未制定D1300前缘给纸式模切机的操作规程。

四、事故性质

经事故调查组认定，金华市普达印业有限公司‘5·23’机械伤害是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理建议

（一）金华市普达印业有限公司。安全生产责任制落实不到位，监管不到位，对本起事故的发生负有重要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，建议由婺城区应急管理局对其作出行政处罚。

（二）方毅。作为金华市普达印业有限公司法定代表人，未尽到安全管理职责，应对本次事故负重要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，建议由婺城区应急管理局对其作出行政处罚。

（三）刘晓成。其安全意识淡薄，对新设备的操作规程规范不熟悉导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于当事人刘晓成已在事故中死亡，故不予追究。

六、 整改措施及建议

（一）金华市普达印业有限公司要认真剖析事故原因，深刻吸取事故教训，落实企业安全生产主体责任。要经常性对所有从业人员进行安全教育培训，从本质上提升职工的安全意识和安全素质。

（二）金华市普达印业有限公司要认真开展隐患排查治理和防控工作，及时发现并消除作业现场各类事故隐患，确保安全生产。

（三）白龙桥镇要吸取事故教训举一反三，把安全生产工作作为经常性的工作，始终抓紧抓实。要加强警示教育，提高企业的安全防范意识。

（四）建议婺城区应急管理局加强对第三方安全托管机构的管理。托管机构服务中企业发生生产安全事故，负有事故责任的依据法律法规对托管机构追究法律责任。