2019年8月17日13时许，永康市西城街道永康市福兴汽车修理厂门前发生一起机械伤害事故，死亡1人。死者：包顺旭，男，汉族，44岁，贵州省大方县人。

当日接报后，根据市政府授权，由市应急管理局牵头，会同市公安局、市总工会组成事故调查组，并邀请市纪委监委参加，展开事故调查工作。经过现场勘察、询问相关人员、查阅有关材料，现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位及人员情况

1、永康市洋宇钻井工程有限公司成立于2014年6月25日，住所：浙江省金华市永康市东城街道金城路158号三楼，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：王淞宇，统一社会信用代码：91330784307465208C，经营范围：钻井工程施工（不含地质勘探）。

2、王淞宇，男，汉族，31岁，永康市前仓镇**村人，永康市洋宇钻井工程有限公司法定代表人。

3、周华，男，汉族，54岁，安徽省宿州市埇桥区夹沟镇**村人，永康市洋宇钻井工程有限公司钻井机操作工。

（二）现场勘验情况

发生事故设备为宣化正远钻采机械有限公司产SHL400C多功能水井钻机。现场作业人员周华、包顺旭均为永康市洋宇钻井工程有限公司工人，事发时二人对SHL400C多功能水井钻机进行维修。现场设备东西停放，钻井机头直立，西南侧液压支撑脚被拆除，西北侧液压支撑脚收紧着地，东南侧液压支撑脚张开未着地，东北侧液压支撑脚张开着地，包顺旭倒于东北侧液压支撑脚旁，头部挤压变形，东北侧液压支撑脚旁和液压油箱散热器上有血迹。液压支撑脚操作杆位于设备西南侧。

二、事故发生经过及事故救援情况

2019年8月17日上午，永康市洋宇钻井工程有限公司用于运输钻井机的货车进行年审，便将钻井机卸于永康市福兴汽车修理厂门前。由于钻井机液压脚漏油，永康市洋宇钻井工程有限公司钻井机操作工周华及工人包顺旭对该钻井机液压脚进行维修。下午13时许，周华进行液压脚收缩调试操作后，发现工友包顺旭倒地头部变形出血，液压脚和液压油箱散热器上有血迹。随即拨打120急救电话，经急救医生现场确认包顺旭已经死亡。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1、包顺旭在作业过程中将头部探入存在机械伤害风险的液压脚与液压油箱散热器中间。

2、周华在未确认钻井机周边人员情况下进行钻井机液压脚收缩调试，致使包顺旭被液压脚挤压。

（二）间接原因

1、永康市洋宇钻井工程有限公司未聘请专业的维修人员对设备进行维修；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，致使工人安全意识淡薄防范意识不强。

2、永康市洋宇钻井工程有限公司主要负责人王淞宇，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作。

四、事故性质

经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

（一）包顺旭安全意识淡薄，自我防范意识不强，作业过程中将头部探入存在机械伤害风险的液压脚与液压油箱散热器中间，是发生本次事故的直接原因，应负直接责任。因其在本次事故中死亡，故不予追究。

（二）周华疏忽大意违规操作，在未确认钻井机周边人员情况下进行钻井机液压脚收缩调试，致使包顺旭被液压脚挤压，对事故的发生负有主要责任。其行为已涉嫌构成犯罪，建议由公安机关依法追究刑事责任。

（三）永康市洋宇钻井工程有限公司未聘请专业的维修人员对设备进行维修；未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产betway必威官方网站 ，致使工人安全意识淡薄自我防范意识不强，对本次事故的发生负有责任。其行为违反了《安全生产法》有关规定，建议应急管理部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。

（四）王淞宇作为永康市洋宇钻井工程有限公司的主要负责人，未履行法定的安全生产管理职责，对本次事故的发生负有责任。其行为违反了《安全生产法》有关规定，建议应急管理部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。

六、整改意见和防范措施

（一）2019年8月17日已由永康市应急管理局下发《现场处理措施决定书》（永应急现决〔2019〕12号）责令永康市洋宇钻井工程有限公司暂时停产停业。要求企业开展全面的安全隐患排查，排除事故隐患后经审查同意方可恢复生产。

（二）永康市洋宇钻井工程有限公司要及时吸取事故教训，完善安全生产责任制，强化安全生产教育培训，安全隐患排查整改及员工“三违”情况的检查督促，及时消除各类安全事故隐患，确保生产安全。

（三）事故的发生，暴露了安全培训不到位，安全管理欠缺，安全意识淡薄等问题，将该起事故通报给全市各镇（街、区），请各镇（街、区）督促企业严格落实主体责任。