2022年6月20日22时33分许，金东区孝顺镇辖区的浙江百源新材料有限公司1名员工在擦拭机器辊轴过程中不慎被卷入机器内。接应急联动警情后，区应急、消防、公安等部门及孝顺镇政府人员第一时间赶到现场救援处置，伤者被及时救出并送医救治。2022年6月21日11时13分许，伤者术后医治无效死亡。事故发生后，经区政府批准成立事故调查组对事故展开调查。按照科学严谨、实事求是、依法依规的原则，事故调查组通过现场勘验、调查取证及查阅资料，及时查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议及加强事故防范的措施。现将调查情况报告如下：

一、 基本情况

（一）企业情况

浙江百源新材料有限公司（以下简称“百源公司”）：统一社会信用代码为91330703MA2M******，类型为有限责任公司，注册资本***万，法定代表人为陈某，成立于2021年1月11日，地址位于金华市金东区孝顺镇。经营范围为新材料技术研发，塑料制品、合成材料制造及销售，五金产品研发，货物及技术进出口等，营业期限至长期。

（二）生产线情况

百源公司共有4条PET生产线，每条生产线分上料区、成型区、覆膜区、成品区等区域，事故点为2#生产线成型区三辊压光机位置。生产线作业程序为上料、开机预热、挤出成型、开模、接穿片、切边、涂油、涂防雾、烘干、电晕、覆膜牵引、收卷包装、切片包装、称重标识、关停机等步骤。每条生产线有机长、上料工及2名包装工。其中，机长及包装工每隔30分钟对设备进行巡视，检查其运转和在线产品生产情况，并负责设备辊轴的清理擦拭工作，

（三）死者情况

罗某某，男，汉族，57岁，贵州省兴仁县人，系百源公司PET生产线包装工。

二、事故经过及救援情况

2022年6月20日22时31分许，百源公司2#PET生产线机长李某某按程序检查产品透光率并在成型区、覆膜区及成品区巡查机器运行情况，期间看到包装工罗某某与向某某分别在成型区和成品区进行打包及机器辊轴清洁作业。22时33分许，李某某又从覆膜区走到成型区时，发现罗某某上身被卡在三辊压光机的冷却辊轴和导辊之间。李某某立刻大声呼喊“出事了，人卷进去了”，随即关停了2#PET生产线机器并准备对罗某某施救。邻近生产线员工赵某、董某及晋某等人听到叫声后立即跑过去帮忙，并拨打了120急救、119和110报警电话。此时，李某某找来工具，在大家的帮助下开始拆卸冷却辊上方第一根导辊，准备把罗某某从机器上救出来。22时38分许，120急救医生赶到现场协助开展施救。22时43分许，在李某某与其他人员将冷却辊上方第一根导辊拆卸下来时，消防救援人员及公安派出所民警也相继赶到现场，迅速对罗某某展开施救。22时50分许，消防救援人员成功将下方第二根导辊拆卸下来，并将罗某某从机器上救出，随后120急救医生将其送往医院抢救。2022年6月21日11时13分许，罗某某术后因医治无效死亡。

三、原因分析

经现场勘察、笔录调查、查阅资料，导致事故发生的原因：

（一）直接原因

包装工罗某某严重违反操作规程，在开机状态下擦洗上辊轴时未按规定位于侧后方操作，而是进入三辊压光机危险区域并站到机器前上方擦洗辊轴，导致其上身左侧从压光机上方卷入辊轴内受伤，后经医治无效死亡。

（二）间接原因

百源公司未严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，针对本单位存在的辊轴类机械伤害事故隐患，未能按照安全风险分级采取相应的管控措施及时发现并消除此类事故隐患。

四、事故性质

经调查认定，该事故为一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

（一）罗某某严重违反操作规程，擅自进入压光机危险区域并采取错误的方式对机器辊轴进行清洁作业，导致其被卷入辊轴内受伤，后经医治无效死亡。罗某某对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究其责任。

（二）百源公司未能按照安全风险分级采取相应的管控和管理措施，及时发现并消除辊轴类机械伤害事故隐患。百源公司对本起事故的发生负有管理责任，建议由金华市金东区应急管理局依法对其予以行政处罚。

（三）百源公司法定代表人陈某督促与检查本单位的安全生产工作不到位，对机器设备运行存在的安全风险认识不足，未采取有效措施及时消除生产安全事故隐患。陈某对本次事故的发生负有领导责任，建议由金华市金东区应急管理局依法对其予以行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）责成责任公司建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，采取有效措施消除辊轴类机械伤害事故隐患。结合本单位机械作业特点开展专项排查，对发现的问题隐患及时整改到位，并组织一次专项安全警示教育，深刻吸取事故教训，进一步增强员工的安全意识，提高事故防范能力。

（二）责成责任公司健全和完善辊轴机械作业安全管理制度，严格落实安全生产责任制，教育和督促从业人员严格执行各项安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，加强应急演练，提高员工应急处置能力。

（三）要求属地乡镇及有关单位进一步厘清并履行监管职责，加强类似必威体育官方网站 的监督管理，举一反三，压实责任，扎实开展安全生产隐患排查治理工作，防止出现监管盲区。

各调查组成员单位及相关部门根据调查情况，依据职责依法对有关责任单位及人员进行处理。