2017年2月27日上午7时40分许，浙江格瑞斯实业有限公司冲压车间发生一起机械伤害事故，造成从业人员姚XX死亡。东阳市安监局接到报告后，立即会同市监察委、市公安局、市总工会、南马镇政府等单位派人组成事故调查组前往现场展开事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定，经过综合分析，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、企业概况

浙江格瑞斯实业有限公司，法定代表人胡官星，统一社会信用代码91330789757078790M（1/1），位于东阳市南马镇机械工业园区。经营范围：厨房用品、电动榨汁机、不锈钢制品、五金制品等制造；自营进出口业务；木制品加工、销售。

事发车间为浙江格瑞斯实业有限公司冲压车间，事发机械为该车间西南侧的江苏海安冲剪机械厂2008年生产的型号为Q11的剪板机。

二、事故及救援经过

2017年2月27日上午7时40分许，浙江格瑞斯实业有限公司包装车间主任姚XX（女，长发且未戴帽子）让冲压车间主任袁XX协助调试剪板机剪切纸板。姚XX站在剪切机正面负责量纸和塞纸。袁XX负责在剪板机北面按照姚XX的指示使用内六角扳手调试剪板机调节杆，期间没有留意到在剪板机正面的姚XX的情况，也没有听到异常的声音（此时，剪板机电机仍然在转动）。在剪切完第一张纸板后，袁XX发现一张剪切后剩余的纸板（长57cm，宽16cm）掉落到剪切机底部，于是蹲下身准备去捡该纸板时，发现姚XX身体被卷入到剪板机底部的滚轴内，一动不动。袁XX马上关掉设置于剪板机西侧机架上的电动机开关。并向格瑞斯负责人胡官星报告。袁XX叫来冲压车间对面另一车间榨汁机工序的工人何X一起将姚XX慢慢地从剪板机底部滚轴间抬出来。袁XX发现姚XX已没有鼻息和脉搏，头皮与头部剥离，地面有很多血迹。后经赶到现场的120随车医生检查，姚XX已经死亡。

死者：姚XX，女，公民身份号码：22125197608163122，户籍住址：贵州省道真仡佬族苗族自治县洛龙镇洛龙村回龙组。

三、现场勘查及鉴定情况

经现场勘查，剪板机长196cm，宽70cm，高89cm；剪板机正面（北侧）操作台下沿离地高76.5cm，其下方安装有脚踏开关（离地高14cm），开关后方26cm处为固定杆、30cm处为传动轴（离地高30cm）、66cm处为连接轴承（离地高29cm）；剪板机底部中空，只有脚踏开关、固定杆、传动轴、连接轴四根辊轴。剪板机下方地面和传动轴上有大量血迹。剪板机操作台上放置有铁尺、美工笔、和几张未剪切的纸板（长57cm，宽33.5cm）；剪板机连接轴下方地面有一敲调节杆的铁棒和一张剪切下的纸板（长57cm，宽16cm），该纸板距离脚踏开关69cm。剪板机上无安全警示标志悬挂设置。

2月27日，事故调查组委托浙江省东阳市公安司法鉴定中心对姚XX尸体进行鉴定。3月5日，浙江省东阳市公安司法鉴定中心出具法医学尸体检验鉴定书（东公司鉴（尸）字〔2017〕36号），确认姚XX系头部、颈部、受钝性暴力作用致头面部皮肤撕脱掉落、颈椎骨折脱位合并机械性窒息死亡。

调查组经过现场勘查及询问现场人员并结合尸检鉴定，得出结论：事发时，姚XX作为非剪板机操作人员在剪板机未关机情况下，违章冒险俯身钻入剪板机底部想去将掉落的纸板捡起，期间姚XX因长头发且未戴帽子，头发不慎被卷入滚动的辊轴内，进而整个人也被卷入，导致死亡。

四、事故原因

（一）直接原因

姚XX作为非剪板机操作人员，且未戴帽子裸露长发，在剪板机运行时违章冒险进入剪板机底部，头发被卷入辊轴进而身体被卷入，导致事故发生。

（二）间接原因

浙江格瑞斯实业有限公司安全管理不到位：

1、未健全本单位的安全生产责任制，没有与每一名员工签订安全生产责任书；

2、对员工的安全教育和培训严重不到位，未有效地教育和督促从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程，员工安全意识淡薄，违章冒险作业；

3、未健全隐患排查制度，对职工存在的违章冒险作业没有及时发现并制止；

4、机械设备上未设置明显的安全警示标志；

5、袁XX作为冲压车间主任，没有制止非剪板机操作人员姚XX操作剪板机。

五、事故性质

经调查认定，浙江格瑞斯实业有限公司 “2·27”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任及处理意见

1、浙江格瑞斯实业有限公司对员工的安全教育和培训严重不到位，未有效地教育和督促从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程；未健全隐患排查制度，对职工存在的违章冒险作业没有及时发现并制止；机械设备上未设置明显的安全警示标志，在本起事故中负有重要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十二条、第三十八条第一款的规定，建议东阳市安监局根据安全生产法律法规对其作出行政处罚。

2、胡官星作为浙江格瑞斯实业有限公司的法定代表人，没有健全本单位安全生产责任制、未有效组织本单位职工的安全教育、未有效督促本单位的安全生产工作，未及时消除作业现场职工存在的违章作业事故隐患，在本起事故中负有主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（三）、（五）项之规定，建议东阳市安监局根据安全生产法律法规对其作出行政处罚。

3、姚XX作为非剪板机操作人员，在剪板机未关机情况下，违章冒险俯身钻入剪板机底部想去捡掉落的纸板时，因长头发被卷入辊轴导致事故发生，在本起事故中负有直接责任，鉴于其本人已在事故中死亡，相关责任不予追究。

4、袁XX作为冲压车间主任，没有制止非剪板机操作人员姚XX操作剪板机，对本起事故负有责任，建议浙江格瑞斯实业有限公司根据企业相关安全管理规定对袁XX作出相应处理，处理结果报东阳市安监局备案。

七、事故防范和整改措施

（一）浙江格瑞斯实业有限公司应当吸取本次事故的教训：

1、保证安全生产资金投入，完善机械设备安全防护设施，加强对员工的安全生产宣传和培训教育，切实增强职工的安全意识，杜绝各类违章冒险作业。尤其是机械设备操作人员必须专门培训，熟悉设备性能和维护保养betway必威官方网站 ，经安全考试合格后方可操作；

2、建立、健全本单位安全生产责任制，与员工及时签订安全生产责任书；

3、认真组织制定并督促落实安全生产规章制度和操作规程；

4、落实安全管理机构或人员并经常性地督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，并做好安全生产工作台账；

5、严格按照《剪切机械安全规程 GB6077-1985》的规定，对事发剪板机进行技术整改，达不到标准要求的，禁止使用。

（二）南马镇政府应结合本次事故教训，对本辖区机械必威体育官方网站 进行专项检查，督促企业切实加强职工的安全教育，严格遵守各项安全操作规程和技术规范，加强作业现场的隐患排查，杜绝职工违章冒险作业，确保生产安全。督促浙江格瑞斯实业有限公司落实相关整改，整改情况报东阳市安监局备案。