一、事故基本情况

2023年3月15日22时51分，宁波永祥铸造有限公司（以下简称宁波永祥公司）1号铸造车间一台桥式起重机吊运作业中，挤压了正在检修半门式起重机的1名作业人员，导致1人死亡，经济损失约136万元。

接到事故报告后，区市场监管局会同区应急管理局、区公安分局、总工会、戚家山街道办事处等有关部门人员，及时组成事故调查组，并邀请区监察委员会派员，进行事故现场勘查、调查取证。

二、事故发生单位及设备概况

（一）事故发生单位概况

宁波永祥铸造有限公司成立于2000年12月22日，有限责任公司(港澳台法人独资)，法定代表人徐清雄，统一社会信用代码913*************1Q ，注册资本肆仟叁佰壹拾万元整。经营范围：废钢加工及汽车模具、汽车部件、精密机床与大型空压机重要部件的精密锻压及铆焊与钣金；黑色金属铸造毛坯件制造；风力发电机组、轮毂、制动系统、传动系统、偏航系统制造及组装；起重设备及钢结构产品加工、制造、设计；精密防腐处理、专业涂装加工；汽车及摩托车用冲压模和压铸模制造；精密机床用铸锻毛坯件及相关零部件的制造、精密加工；三轴以上联动的数控机床制造；1.5兆瓦及以上的风力发电关键设备制造、加工。

（二）发生事故设备概况

宁波永祥公司（戚家山分厂）1号铸造车间的起重机布置为上下两层（附图6)，上层为桥式起重机，用于车间长距离吊装；下层为半门式起重机，用于车间左右两侧小区域吊装。涉事两台起重机基本情况：

1、上层为电动葫芦桥式起重机（以下简称上层起重机），型号LH40-22.5A5D，出厂编号0122-4-3，跨度22.5m，起升速度3.8m/min，起升高度12m，大车运行速度20 m/min，小车运行速度20 m/min。制造单位：杭州起重设备厂；制造日期：2002年01月；设备使用位置：铸工车间21#；上次定期检验日期：2022年12月1日；检验结论：合格。

2、下层为电动葫芦半门式起重机（以下简称为下层起重机）：型号为HBM10-9.75A5D，出厂编号02门-1-6，跨度9.75m，起升速度8m/min，起升高度9m，大车运行速度20 m/min，小车运行速度20 m/min。制造单位：杭州起重设备厂；制造日期：2002年07月；设备使用位置：铸工车间16#；上次定期检验日期：2022年3月28日；检验结论：合格。

操作两台起重机不需要特种设备作业资格，检修保养起重机的单位及人员也不需特种设备作业资格。

（三）现场勘查情况

1、涉事两台起重机由宁波永祥公司自行维护保养，且两台设备均在检验有效期内；

2、涉事两台起重机错开，虽垂直间距较近，但未在同一个垂直面（附图1）；

3、上层起重机的地面操作盒电缆固定在电动葫芦上，且电动葫芦吊钩和操作盒都位于中间通道（附图1、附图2）；

4、下层起重机电动葫芦位于主梁位置的承轨梁侧，起重机的电控柜固定于电动葫芦的平台架上。电控柜门向走台敞开，起重机地面操作盒放置于电控柜附近的走台上（附图3、附图5）；

5、经现场测量，下层起重机走台面（可视为维保作业面）距上层起重机大梁下盖板垂直距离为1.58m（附图4）。

根据“6067.1-2010《起重机械安全规程 第1部分：总则》的规定：起重机械各运动部件的上界限线与上方的固定或活动部件之间的垂直距离，在保养区域和维修平台等处不应小于0.5m”。因此，上下层起重机的安全距离符合标准。

三、事故发生过程及应急救援

2023年3月15日22时36分，宁波永祥公司维修工陶映速进入（戚家山分厂）1号铸工车间，开始检修下层起重机（内部编号16#）。22时40分，陶映速登上该起重机维修平台，排查电源故障。22时48分，宁波永祥公司起重机操作工张红军操作上层起重机（内部编号21#），起重机由东向西吊运砂箱。22时50分，上层起重机与下层起重机交汇时，运行中的上层起重机的端梁挤压正在下层起重机维修平台的陶映速，下层起重机随之被拖带，向西侧移动约3米。此时，张红军听见该公司合模操作工邓华华呼喊：“有安全帽从上面掉落”，立即制动停车，并站位原位检看砂箱四周和上层起重机端梁上方，因视线被起重机大梁遮挡，未发现下层起重机检修人员，就继续操作起重机，发现不能向西运行。22时53分，张红军操作上层起重机向东后退约2米。该公司员工符彬爬上下层起重机，发现陶映速倒在下层起重机维修平台的电源箱边，立即报该公司当晚值班的郑杰，郑杰赶到现场组织救援。23时13分陶映速被送往宁波李惠利医院抢救，2023年3月16日00时08分，陶映速抢救无效死亡。

四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

（一）事故造成1人死亡。死者：陶映速；性别：男；四川省苍溪人。

（二）事故造未成起重机损坏。

（三）事故直接经济损失约136万元。具体：死亡赔偿金、工伤保险、精神损害赔偿金、医疗费等。

五、事故原因及性质

（一）主要原因

1、宁波永祥公司起重机操作工张红军未严格遵守该公司《桥式行车（起重机）操作说明书作业标准书》（YGSQS-030）和《行车（起重机）作业标准书》（YGSQS-031）的规定，在操作桥式起重机时，未注意周围人员安全，未能发现下层起重机维修平台上排查起重机故障的陶映速（死者）。在操作上层桥式起重机与下层半门式起重机靠近时，未发出警告信号、

2、宁波永祥公司设备维修工陶映速（死者）未能严格遵守该公司《行车（起重机）维护保养标准书》（YGSQS-045）规定，在未确定监护人或确保两人以上协同作业的情况下，独自1人检修起重机，且保护措施不到位，未佩戴闪光警示灯，作业中未上锁挂牌。

（二）次要原因

1、宁波永祥公司制定安全生产管理制度不管完善。公司对于员工安全生产培训制度不健全，每年开展安全生产培训内容不够具体。《桥式行车（起重机）操作说明书作业标准书》（YGSQS-030）未能明确使用行车时注意周围人员安全的具体操作内容。《行车（起重机）作业标准书》（YGSQS-031）未明确上层起重机与下层半门式起重机靠近时，发出警告信号的具体形式。《行车（起重机）维护保养标准书》（YGSQS-045）未能明确检修作业流程，建立信息互通制度。未能明确参与检修人员的具体要求和各自职责，以防邻机碰撞。

2、宁波永祥公司安全生产管理制度执行不到位。该公虽然开展新进员工的安全生产培训，但是针对起重机操作人员、检修人员的专业培训不足，仅停留于安全生产常识培训教育。该公司安排起重机检修时，未能统一调度，统筹安排人员参与检修，并在下层起重机两侧设置阻挡器、标志牌和信号灯。

综上分析，宁波永祥铸造有限公司“3.15”事故是一起特种设备相关责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）宁波永祥公司起重机操作工张红军违未严格遵守该公司《行车作业标准书》（YGSQS-031）规定，未能发现下层起重机维修平台上陶映速（死者）。上层起重机与下层半门式起重机靠近时，未能发出警告信号，导致陶映速（死者）未能及时避让，被上层起重机运行中挤压，对本起事故发生负主要责任。建议：区市场监管部门根据《中华人民共和国特种设备安全法》相关规定，责成宁波永祥公司按照公司有关规章制度予以处理，并将处理结果报市场监管部门。

（二）宁波永祥公司设备维修工陶映速（死者）未严格遵守该公司《行车（起重机）维护保养标准书》（YGSQS-045）规定，在未确定监护人或确保两人以上协同作业的情况下，独自1人检修起重机，且保护措施不到位，未佩戴闪光警示灯，作业中未上锁挂牌，导致张红军不知陶映速（死者）正在检修下层起重机，继续操作上层起重机挤压陶映速（死者），对本起事故发生负次要责任。鉴于当事人已在事故中死亡，故不再追究责任。

（三）宁波永祥公司主要负责人黄清忠（总经理）未有效履行安全生产管理职责。该公司员工安全生产培训制度、《桥式行车（起重机）操作说明书作业标准书》（YGSQS-030）、《行车（起重机）作业标准书》（YGSQS-031）、《行车（起重机）维护保养标准书》（YGSQS-045）制订不够完善和执行不到位，对事故发生负有领导责任。建议：区市场监管部门根据《中华人民共和国特种设备安全法》相关规定，对该个人作出行政处罚。

（四）宁波永祥公司安全生产主体责任落实不到位。该公司员工专业培训制度、《桥式行车（起重机）操作说明书作业标准书》（YGSQS-030）、《行车（起重机）作业标准书》（YGSQS-031）、《行车（起重机）维护保养标准书》（YGSQS-045）不够规范。该公司安全生产制度管理不够完善，上述制度和操作规定执行不到位，该公司对事故发生负有主要管理责任。建议：区市场监管部门根据《中华人民共和国特种设备安全法》相关规定，对该公司作出行政处罚。

七、事故防范和整改建议

（一）宁波永祥公司要深刻吸取事故教训，认真落实整改。要健全《桥式行车（起重机）操作说明书作业标准书》、《行车（起重机）作业标准书》、《行车（起重机）维护保养标准书》操作规程和员工安全生产专业培训制度；要针对上述修改完善的设备操作检修保养规程和员工安全生产培训制度，落实专业培训，明确岗位职责，落实人员，加强管理，督促员工严格遵守操作规程。要开展事故警示教育活动，切实提高员工安全责任意识，要举一反三，全面排查公司设备管理、操作、检修保养的操作规程制度缺陷和安全隐患，全面落实整改。

（二）市场监管部门要认真吸取事故教训，加强执法、检查、指导。加强特种设备操作规程宣传教育，用案例警示宣传，引导其他企业守法守规。要举一反三，按照《TSG 08-2017 特种设备使用管理规则》为基本原则，指导使用单位建立健全《特种设备作业标准书》《特种设备维护保养标准书》。要贯彻执行总局《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》，督促特种设备使用单位主要负责人、质量安全总监、质量安全员，依法落实特种设备质量安全责任的行为及其监督管理。督促特种设备使用单位建立健全质量保证、安全管理和岗位责任等制度，落实日管控、周排查、月调度工作制度和机制，每年组织特种设备操作员工、检修人员开展特种设备使用操作规范培训，严防类似事故发生。

（三）戚家山街道办事处要认真吸取事故教训，切实加强辖区企业隐患排查治理，督促企业严格落实安全生产责任制，建立健全安全生产各项制度，完善设备操作检修规程，落实员工年度安全教育培训工作，严防类似事故发生。