一、基本情况：

2008年5月4日6时12分，河南省荥阳市崔庙东升煤矿（以下简称东升煤矿）发生一起重大煤与瓦斯突出事故，突出煤量320 吨、瓦斯量1.98万立方米，造成16人死亡，直接经济损失700万元。

二.原因分析：

（一）直接原因：

东升煤矿违法违规掘进11101巷道，诱发突出是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因：

1.东升煤矿不按照矿井技术改造初步设计方案施工，擅自在东翼非技术改造区域违法违规组织掘进，且在没有采取防治突出措施情况下，违章指挥作业人员在有严重突出危险的区域冒险作业。

2.东升煤矿主要负责人未依法履行安全生产管理职责，安全管理混乱，存在重大事故隐患。矿长资格证过期失效，部分副矿长无安全资格证;安全教育和培训不到位，从业人员安全生产意识淡薄，在11101巷道掘进工作面出现响煤炮声突出预兆时没有及时撤出作业地点;存在通风系统不完善、违反国家规定将井下全部工程承包给包工队并以包代管、长期存在“不按照技术改造方案施工和边技改边生产”的违法违规生产行为等重大事故隐患。

3.荥阳市煤炭管理局、崔庙镇政府煤矿安全生产监督管理工作不到位，对东升煤矿存在的安全管理混乱状态和重大事故隐患督促整改不严格，对东升煤矿在东翼非技术改造区域违法违规掘进11101巷道的行为监管不力，放任、纵容东升煤矿违法违规生产;荥阳市安全生产监督管理局未尽到安全生产综合监督管理职责，督促、协调煤矿安全生产监督管理工作不到位。同时，中共荥阳市委和荥阳市政府贯彻、落实、执行党和国家有关安全生产方针政策不到位，煤矿安全生产监管工作不力，督促、协调查处东升煤矿违法违规生产行为不到位。

三、防范措施：

（一）荥阳市突出矿井必须强化防突管理，严格执行“四位一体”综合防突措施，并按规定布置专用回风巷和实行分区通风，确保通风系统合理、完善、可靠。

（二）荥阳市各技术改造煤矿要深刻吸取事故教训，切实加强安全生产现场管理，明明确安全生产责任，严格排査各类事故隐患，并严格按照技术改造设计施工，严禁在矿井非技术改造区城施工和边技改边生产等违规行为。

（三）荣阳市有关部门和各煤矿企业要加强煤矿安全生产教育和培训，提高煤矿从业人员安全意识，提高其安全生产水平和灾害防范意识，杜绝违章作业、抵制违章指挥，防止重特大事故发生。

（四）荥阳市各级政府和负有安全监督管理职责的部门要按照各自职责，加强对煤矿企业的安全生产监督管理，及时督促整改“将井下全部工程全部承包给包工队以包代管通风系统不完善”等重大事故隐患，严肃查处“在矿井非技术改造区域进行生产、边技改边生产”等违规行为。同时，要建立健全事故信息传递网络，完善事故信息报告机制，严厉打击瞒报事故行为。