一、基本情况：

2014年10月5日18时46分，永贵能源开发有限责任公司黔西县新田煤矿1404回风顺槽掘进工作面375米处发生一起重大煤与瓦斯突出事故，造成10人死亡，4人受伤，直接经济损失1935万元。

二、原因分析：

事故直接原因是：1404回风顺槽掘进工作面施工进入复杂地质构造带，未调整区域防突措施，钻孔覆盖面未达到要求，煤体实际未消突；在有突出预兆的情况下，综掘机掘进诱导煤与瓦斯突出。为深刻吸取事故教训，对照事故原因,将事故暴露出的问题剖析如下：

（一）矿井防突工作不到位

1.防突措施调整不及时，1404回风顺槽掘进工作面在掘进至360米处揭露小背斜轴部，施工由上山变为下山（前倾190），出现煤层破碎、疏松，变厚（煤由2.8米增厚为3.5米）等情况，区域措施和局部措施都不适用了，但都未修改补充。违反了《防治煤与瓦斯突出规定》第二十九条第二项“由于地质条件或者其他原因不能执行所规定的防突措施的，施工区（队）必须立即停止作业并报告矿调度室，经矿井技术负责人组织有关人员到现场调查后，由原措施编制部门提出修改或补充措施，并按原措施的审批程序重新审批后方可继续施工”的规定。

2.穿层抽放钻孔未严格按照规定进行验收,导致部分穿层抽放钻孔与设计不符,并且实际钻孔小票数据和抽放钻孔布置成果图不符。造成区域性防突措施不到位，煤体未消突。违反了《防治煤与瓦斯突出规定》第二十九条第一项“施工防突措施的区(队)在施工前，负责向本区(队)职工贯彻并严格组织实施防突措施”的规定。

3.1404回风顺槽进入地质构造复杂的区域后，其第三循环区域消突评价260米范围，仅布置了5个检测点，未在地质构造复杂区域增加检测点，消突评价失真。违反了《防治煤与瓦斯突出规定》第五十五条第五项“在地质构造复杂区域适当增加检验测试点”的规定。

4.煤矿主要负责人未做到每月、每季度进行专项防突研究，对防突工作重视不够。违反了《防治煤与瓦斯突出规定》第二十六条“有突出矿井的煤矿企业主要负责人、突出矿井矿长应当分别每季度、每月进行防突专题研究，检查、部署防突工作”的规定。

5.新田煤矿主要依据实测残余瓦斯含量为6.26～7.87立方米/吨，作出1404回风顺槽在363米～623米范围内煤层已消突的结论。在实测残余瓦斯含量值低于国家标准8立方米/吨时，仍未消除突出危险。可能存在测的数据不准确或6立方米/吨以上煤层根本没有消突。我省煤矿应该严格执行《河南省煤矿防治煤与瓦斯突出十项措施》中“消突指标残余瓦斯含量临界值不大于6立方米/吨”的规定。

（二）矿井瓦斯超限撤人制度不落实

1.虽制定了瓦斯超限的分级处理规定，但未对瓦斯超限立即撤人作出规定，矿井和永贵公司都没有规定健全瓦斯超限撤人制度。

2.事故当班，1404回风顺槽从17时17分起，瓦斯在1.02%—1.21%之间，瓦斯超限时间达7分27秒；18时4分瓦斯再次升高，在0.8%—1%，多次报警（报警值0.8%）。煤矿未停止作业并撤人。矿领导、永贵公司领导都下令找瓦斯高原因，不下令撤人，没有把安全放在第一位。违反了《煤矿安全规程》第一百三十六条“采区回风巷、采掘工作面回风巷风流中瓦斯浓度超过1.0%或二氧化碳浓度超过1.5%时，必须停止工作，撤出人员，采取措施，进行处理”的规定。《煤矿防止瓦斯事故十条禁令》。没有执行《国务院办公厅转发发展改革委安全监管总局关于进一步加强煤矿瓦斯防治工作若干意见的通知》（国办发〔2011〕26号）关于“瓦斯超限，立即停产撤人，并比照事故处理查明瓦斯超限原因，落实防范措施”。

（三）矿井安全管理混乱

1.事故当班值班矿领导机电副矿长赵志宏接到1404回风顺槽掘进工作面瓦斯超限达1.21%的报告后，未按规定在10分钟内赶到调度室指挥撤出井下作业人员，事故发生后方被通知赶过来。对事故发生负直接责任，被移送司法机关依法追究刑事责任。

2.新田煤矿调度室主任于子博，不掌握调度室主任的岗位职责和矿调度工作的有关要求，事故当班接到井下瓦斯超限报告后，未立即赶到调度室进行处置。对事故的发生负主要责任。给予撤职、党内严重警告处分。

3.遇难人员中有2名工人为冒用他人身份证件登记上岗，部分特种作业人员无证上岗。违反了《煤矿安全规程》第六条“煤矿企业必须对职工进行安全培训，未经安全培训的，不得上岗作业，特种作业人员必须按国家有关规定培训合格，取得操作资格证书”的规定。

4.对多次出现甲烷传感器不按规定位置安设、定期校验等隐患未采取有效措施处理。违反了《煤矿安全规程》第一百三十六条“安全监控设备必须定期进行调试、校正，每月至少1次。甲烷传感器、便携式甲烷检测报警仪等采用载体催化元件的甲烷检测设备，每7天必须使用校准气样和空气样调校1次”的规定。

5.事故发生后，未按规定及时向有关部门报告事故情况，县安监局领导是通过县监控中心发现该矿井下瓦斯大面超限后主动赶赴现场的。违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第二章第九条规定“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”。

6.新田煤矿在工作面区域防突措施未实际消除突出危险性时，施工超前排放钻孔的局部措施，存在重大安全隐患。我省煤矿应该严格执行《河南省煤矿防治煤与瓦斯突出十项措施》规定的“严禁采用顺层钻孔预抽煤巷条带煤层瓦斯区域防突措施和局部防突措施补充消突”。

7. 当班瓦斯检查工冒名顶替有证人员上岗，现场瓦斯异常超限，不报告，也不组织撤出人员。违反《防突规定》第三十条“突出煤层采掘工作面每班必须设专职瓦斯检查工并随时检查瓦斯；发现有突出预兆时，瓦斯检查工有权停止作业，协助班组长立即组织人员按避灾路线撤出，并报告矿调度室”的规定。

8. 对工人教育培训不够。现场第一次瓦斯异常超限，跟班队长说是片帮造成的，实际上片帮和瓦斯异常都是突出的征兆，工人没有看到将要突出的危险性。瓦斯长期超限，现场人员自己不撤退。没有执行《煤矿安全规程》第五条“当工作地点出现险情时，有权立即停止作业，撤到安全地点”。

（四）永贵公司安全管理不到位

1.永贵公司监控中心未配备专职监控员，由调度员兼任，且未进行培训。违反了《煤矿安全规程》第六条“煤矿企业必须对职工进行安全培训，未经安全培训的，不得上岗作业”的规定。

2.永贵公司.监控系统运行不正常，不能实现正常语音提示报警，导致事故前新田煤矿17时17分瓦斯超限，直到17时40分值班调度员才发现瓦斯超限。违反了《煤矿安全规程》第一百六十条“系统必须具有断电状态和馈电状态监测、报警、显示、存储和打印报表功能”的规定。

3.公司发现新田煤矿瓦斯多次超限、井下甲烷传感器经常不按要求安设、误差较大(最大误差达0.51%)等问题，未按规定督促矿井认真分析并采取针对性的措施。

4.公司值班领导及总工程师在接到新田煤矿瓦斯超限的报告后，未督促煤矿及时撤出人员。违反了《煤矿安全规程》第一百三十六条“采区回风巷、采掘工作面回风巷风流中瓦斯浓度超过1.0%或二氧化碳浓度超过1.5%时，必须停止工作，撤出人员，采取措施，进行处理”的规定。

5.对检查出的重大隐患，未按规定挂牌督办和进行跟踪落实，如： 10月2日查出1404回风顺槽K1值超标，仅要求停止掘进施工排放孔，未及时进行跟踪和督促落实。违反《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第八条第二款，对重大隐患没有排除。

（五）永贵公司防突工作不认真

1.公司将“一通三防”会议和防突专题会议合并，多次由公司总工程师主持召开安排部署防突工作，主要负责人未按规定每月、每季度进行专项防突研究。违反了《防治煤与瓦斯突出规定》第二十六条“有突出矿井的煤矿企业主要负责人、突出矿井矿长应当分别每季度、每月进行防突专题研究，检查、部署防突工作”的规定。

2.未按省、市规定对新田煤矿采掘工作面防突专项设计、区域治理措施、掘进工作面的消突评价报告等进行专项审批。

（六）防突新技术应用管理不到位

1.矿井新技术应用未充分了解其安全技术特性，采取必要的安全防护措施。违反水力压裂技术施工工序，在掘进施工的同时实施水力压裂工作。

2.永贵公司在引进水力压裂新技术时，未对该项技术进行安全性及实用性专题论证就下发了推广该项技术的文件。

（七）河南能源化工集团和永城煤电控股集团有限公司（永煤集团股份有限公司）对下属子公司安全生产管理不力

1.对瓦斯超限立即撤人未做出明确规定。对督促永贵公司加强隐患排查治理工作方面存在不足。

2.对永贵公司防突方面的技术审批、新技术运用中存在的问题失察。

3.公司主要负责人未按规定每月、每季度进行专项防突研究。

（八）地方政府和相关部门安全监管不力

1.黔西县安全生产监督管理局（黔西县煤矿安全生产监督管理局）安全监管工作不力，对新田煤矿开展隐患排查工作督促不力，对检查中发现的隐患整改跟踪落实不够；黔西县瓦斯监控中心监控人员未经过相关业务betway必威官方网站 系统培训，监控信息处置工作流程不清。

2.黔西县工业经济和能源局必威体育官方网站 管理工作不扎实，必威体育官方网站 管理工作流于形式，存在以会议贯彻会议，以文件落实文件的情况，工作有安排和布置，但未具体落到实处。

3.黔西县政府在贯彻落实《省人民政府办公厅关于贯彻落实〈国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见〉的实施意见》（黔府办发〔2013〕60号）上存在差距，在督促相关部门对国有煤矿监管工作上存在不足。

三、防范措施：

（一）永贵公司所属煤矿要停产（建）进行隐患自查，编制整改方案，报经永贵公司批复同意后进行整改；整改结束，报经永贵公司细织预验收合格后，报请所属市（州）人民政府组织验收合格，方能恢复生产和建设。

（二）矿企业要加强防实基础管理工作。一是更加强瓦斯地质工作，采用物採先行、钻探验证的方式，进行超前探测，做好地质编示工作，科学进行地质构造分析，及时准确地握媒层层位、地层产状和构适形态，根据构造特点取有针对性的措施；二是严格井下穿层抽放、顺层抽放等瓦斷抽孔的施工管理工作。施工钻孔的开口位置、钻孔角等必须由技术人员现场给定。钻孔验收时，须有钻孔参数内容，要采取有效的监督方式，并由验收人员及监督验收人员在小票上签字，确保验牧钻孔的参数按设计施工到位。验收成果图必须严格按有效的验收小票上图，严禁使用设计图上图三是严格防突区域、用部措的校工作。更严格校检制度管理规定，校检操作人员要加强培训，加强校检作业的现场管理，确保验收结果的育实性。对特殊地质构造带和新工艺、新技术的采用，必须有针对性的调整校检钻孔数，强化效果检验直实性的监督，保准确判定媒体是否消突。

（三）公司及矿要健全并完善瓦斯超限撤人等相关制度。一是集团公司及矿要依据国家有关规定和必威体育官方网站 技木規范的变化，及时修改完善相关的安全管理制度、岗位责任制等，并不取有效指实到位；二是更牢固立瓦斯超限就是事故的管理理念，井下一旦出现瓦断超限，要立即停电、撤人。

（四）矿必须加强引进新技术试验和运用的管理工作。一是试验和话用必须提高管理和加强审批理。对矿并历突新工艺、新莰木试验和运用引进，必须由上级公司牽头组织毒项论证和安全评估；煤矿制定完話的实施方案，排经上缓公司审批后，由公司有关领导主抓，相关业务部室指定人员；二是引进的新技木、新工艺，要结合本矿区煤层赋存特点，优化设计，充分进行论证，选取危脸性相对小的煤层进行实验，完善相应的核心指标后方能运用，三星对新技术与原有技木混合使用时，必须重新编制专项设计和安全技术措施，对防突等重点工作必重新确定相关的技术数。产禁违背程序实新技术。

（五）认喜开展隐患排查治理工作。一是集团公司要加强对各种验收排查报表、检查文书、专题会议成果的分析运用，针对煤矿存在的重大隐患、习惯性违章等问题，明确部门和责任人，跟踪督促整改落实到位：二是要从瓦斯治理方案、现场实际及抽达标等方面查明真正的超限原因，采取有效防止瓦斯超限。