2017年1月4日13时55分，青海省能源发展（集团）有限责任公司（以下简称能发公司）大通煤矿发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失80万元。

2017年1月4日14时30分，青海煤监局接到大通县安监局和西宁市安监局事故报告后，青海煤监局分管领导高度重视，派相关单位及人员立即赶赴事故现场了解情况，并对事故调查和善后处理等工作进行安排部署。同时，向国家煤矿安监局事故调查司上报事故基本情况。

1月9日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等安全生产法律法规规定，青海煤监局牵头组织西宁市安监局、经信委、纪委、公安局、总工会相关人员成立了“青海省能源发展（集团）有限责任公司大通煤矿“1•04”一般事故调查组”（以下简称事故调查组），对事故进行调查，并邀请西宁市检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，于1月10日赶赴事故现场，勘察和了解事故发生情况。通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，制定了防范措施，形成了事故调查报告。

一、事故单位基本情况

（一）能发公司概况

能发公司成立于2011年1月29日，经青海省人民政府批准，由青海省投资集团有限责任公司、青海煤业集团有限责任公司、中国铝业股份有限公司、黄河上游水电开发有限责任公司、青海盐湖工业集团股份有限公司、青海省国有资产投资管理有限责任公司、青海煤炭地质局、青海省政府国有资产监督管理委员会共同出资组建的一家专业化大型国有煤炭勘查、生产和开发的企业，公司注册地位于西宁市生物园区，注册资金35.55亿元。

（二）大通煤矿概况

1.矿井基本情况

能发公司大通煤矿由原立井矿和小煤洞矿整合而成，始建于上世纪五六十年代，设计生产能力120万t/a。以大通煤矿矿区喜鹊岭断层（F2）为界，分为两个区，即背斜区和向斜区，井田面积7.271平方公里。

矿井瓦斯等级属低瓦斯矿井，瓦斯最大相对涌出量为1.50 m3/t，最大绝对涌出量为1.25 m3/min，煤尘爆炸指数为26.5～32.18属强爆炸性煤尘，煤层自燃发火期3～6个月。

矿井通风方式为分区混合式，通风方法为抽出式。矿井总进风5256 m3/min，其中向斜区进风2256 m3/min，背斜区进风3000 m3/min，矿井总回风5646 m3/min,其中向斜区2387 m3/min，背斜区3259 m3/min。

2.生产系统概况（背斜区）

（1）开拓系统

矿井采用混合开拓，主斜井井筒担负矿井矸石、材料、设备、通风及安全出口。副斜井井筒安装架空乘人器担负运送矿井人员、通风及安全出口。史家庄箕斗井为全矿井煤炭集中提升井。采用水平分层一次采全高炮采放顶煤采煤法及全部垮落法管理顶板。

（2）提升运输系统

副斜井安装RJY37型乘人器担负运送矿井人员，史家庄箕斗井提升机型号为JKM3.25×4(Ⅱ)型多级绳摩擦轮提升机，钢丝绳直径32.5mm，最大提升速度12m/s，提升机配套电动机功率2×630kW，电压6kV，提升机采用PLC控制，主要担负整个矿井的煤炭运输任务。

（3）通风系统

通风方式为中央分列式，通风方法为抽出式。由主斜井、史家庄箕斗井进风，副斜井（回风井）回风。副斜井配备2台FBCDZN016/2*55型通风机，一台工作、一台备用。

（4）供电系统

采用35kV双回路供电，一回路运行（新城一回），二回路热备（松林二回）。

（5）排水系统

主排水泵共安装有3台，1台工作，1台备用，1台检修。主排水泵型号DG155-67×8型，功率350kW，电压6kV，排水量155m3/h，扬程536m，水仓容积600m3，排水管直径150mm。

（6）安全避险系统

矿井安装有监测监控、人员定位、紧急避险、通讯联络、供水施救和压风自救等安全避险系统。

（三）矿井证照情况

采矿许可证编号：C6300002010121120100980，有效期限：2012年8月28日至2017年8月28日。

安全生产许可证编号：（青）MK安许可证字〔2005〕0027，有效期限：2015年9月17日至2017年8月28日。

企业法人营业执照编号：91633100564915871B（1-1），经营期限：2011年3月24日至2061年3月23日。

矿井生产能力：省经信委核定生产能力120万t/a。

（四）矿井回撤工作基本情况

2016年8月27日，按照《青海省人民政府办公厅关于印发青海省钢铁、煤炭必威体育官方网站 化解过剩产能实施方案的通知》（青政办〔2016〕173号）要求，大通煤矿被列入淘汰落后产能计划，拟于2020年关闭退出。

为贯彻落实《国务院关于煤炭必威体育官方网站 化解过剩产能实现脱困发展的意见》（〔2016〕7号）精神，2016年11月21日，结合大通煤矿实际，经能发公司办公会议研究，决定对背斜区实施整体关井闭坑。按照专业和闭坑前工作顺序，能发公司成立了关井闭坑回撤工作领导小组。同时，督促大通煤矿成立相应的工作机构，并编制关井闭坑工作方案及安全技术措施。随后，大通煤矿编制了《背斜区关井闭坑方案及安全技术措施》，经能发公司相关部室及领导审批通过。12月8日，大通煤矿开始对井下设备进行回撤。12月11日，按照《国务院安委会办公室关于进一步落实各项安全防范责任和制度措施坚决遏制煤矿重特大事故的紧急通知》（安委办明电〔2016〕21号）精神，青海煤监局下发了《现场处理决定书》（青煤安监察处〔2016〕2-3号）、《行政处罚告知书》（青煤安监察告〔2016〕2-1号）、《行政处罚决定书》（青煤安监察罚〔2016〕2-1号）《撤出作业人员命令书》（青煤安监察撤〔2016〕2-1号），责令大通煤矿立即停止井下全部回撤工作，并撤出井下作业人员。

12月22日，大通煤矿就井下设备进行回收工作向青海煤监局上报了《大通煤矿关于对井下设备进行回收的请示》，青海煤监局于当日下达《关于大通煤矿井下设备回收回撤事宜的回复》（青煤安监〔2016〕85号），同意大通煤矿进行设备回撤工作。12月22日，大通煤矿开始恢复背斜区的设备回撤工作，直至2017年1月4日发生事故后，停止所有设备回撤工作。

（五）事故地点及相邻区域情况

事故发生地点位于大通煤矿背斜区二期乘人器斜井筒向下210米处，二期乘人器斜井筒全长445米。斜井筒上部标高2130，以东可经箕斗井升至地面，以西可经副斜井回风上山升至地面；下部标高1900，由东可经箕斗井升至地面，由西可经副斜井回风上山至地面。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2017年1月4日中班，运输二队值班副队长李某某主持召开班前会，对中班具体工作进行了简单分工安排。一是跟班副队长马某某带领7名员工到二期乘人器切割钢梁，并将二期乘人器平台处的两套氧气、乙炔瓶运至二期乘人器井筒作业地点；二是排长马某一、马某二带领其他员工到2368井底车场向2368上部车场赶运轨道。

13时10分,跟班副队长马某某带领7名员工到达二期乘人器平台赶运乙炔和氧气瓶时发现现场无赶运工具（麻绳、8号铁丝），便同当班作业人员一起就地使用现场废弃的监测监控线作为赶运工具，同时安排冶某某到一期乘人器井底取氧气压力表。随后，跟班副队长马某某要求大家同时出发，并将7人分为四组。其中，马某某和马某三为一组，刘某某（遇难者）为一组，冶某二和张某某为一组，余某某和苏某某为一组。赶运开始后，马某某和马某三在最前方赶运氧气瓶，刘某某在第二位赶运乙炔瓶，冶某二和张某某在第三位赶运乙炔瓶，余某某和苏某某在最后赶运氧气瓶。

余某某和苏某某私自分工二人一前一后，由苏某某向后面拽监测监控线，余某某负责下放氧气瓶。13时55分,苏某某、余某某将氧气瓶下放至距二期乘人器平台大约50米处时，苏某某因脚底打滑摔倒，绑扎氧气瓶的监测监控线随即脱落，氧气瓶开始下滑，余某某试图抓住但未成功。二人发现氧气瓶滚落后，立即用矿灯发出信号并大声喊叫，冶某二、张某某躲避在巷壁底端被氧气瓶砸伤；刘某某未能及时躲避被氧气瓶击中遇难；马某某和马某三听见呼喊声，马某某及时躲避到避难硐室，马某三及时贴近巷道壁躲避未造成伤害。随后，马某某听到上部有人在呻吟，立即赶到现场发现刘某某头部已受伤出血，便立即叫人，马某三和余某某随后赶来，对刘某某进行现场施救，并汇报矿调度室。现场立即组织人员将刘某某送往地面医救，但因刘某某伤势过重在运送途中死亡。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，跟班副队长马某某立即派人向调度指挥中心进行了简单电话汇报，同时，对伤者刘某某进行心肺复苏（人工呼吸），并将刘某某运送至二期乘人器斜井井筒底，由2088井筒运送至上部车场（运送途中死亡），经史家庄箕斗井升井至地面。

背斜区调度指挥中心接到电话后，按照事故应急救援预案程序，立即将事故情况汇报集团公司调度指挥中心、矿山救护队和大通红十字医院；同时，逐次向大通煤矿背斜区值班领导、分管领导、总工程师、矿长等汇报了事故情况。能发公司和大通煤矿相关领导接到汇报后立即作出安排部署，将遇难者和伤者由矿山救护车送往大通红十字医院进行救治。

三、事故现场勘察情况及事故类别

（一）事故现场勘察情况

1. 事故矿井已撤出全部机电设备和人员，将死者打击致死的氧气瓶已被移走。

2.在距事故发生地二期乘人器平台10米处，现场有数段40cm左右和一段6m左右监测监控线。

3. 二期乘人器斜井井筒总长约445m，倾角为25°左右。

（二）事故类别

经事故调查组分析认定，该起事故系氧气瓶在25°斜井井筒内脱落将下部人员打击致死，属其他事故。

四、事故人员伤亡情况和直接经济损失

经调查核实，事故造成1人死亡，直接经济损失80万元。

五、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

当班作业人员未按照《青海能源发展（集团）公司大通煤矿背斜区关井闭坑方案及安全技术措施》要求施工，在背斜区二期乘人器斜井筒中赶运气瓶时多组同时作业，且四个组均未用8号铁丝和麻绳绑扎气瓶，违规使用监测监控线绑扎赶运气瓶，导致气瓶绑扎不牢固脱落下滑后，击中下方作业人员，造成事故发生。

2.间接原因

（1）未严格执行井下现场交接班制度。

中班带班领导未按规定时间下井，未与早班带班领导进行现场交接班，未对赶运气瓶的8号铁丝和麻绳存放位置进行交接。

（2）职工安全

培训不到位，“三违”现象屡禁不止。

职工安全培训教育不到位，对关井闭坑方案及安全技术措施的培训流于形式；矿井即将关闭退出，职工思想情绪波动，现场管理工作难度较大，安全工作被动；当班跟班副队长放任本班职工违章冒险作业，对本班职工就地取材，违规使用监测监控线绑扎气瓶的违规操作行为未加制止。

（3）重视有形指标，轻视安全生产。

大通煤矿在管理中存在“重生产、轻安全” 的问题，没有正确处理好安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系。矿井对基层区队、班组下达任务指标后求速度、赶进度，只要完成当班工作任务即可提前升井，职工盲目求快，违规违章冒险作业，忽视了安全生产工作的重要性。

（4）集团公司安监局日常安全检查和安全管理存在漏洞。

集团公司安监局对大通煤矿回撤设备工作中存在问题隐患的监督和管理存在漏洞，早班在发现并制止职工违规赶运氧气瓶的违章行为后，没有采取有效措施杜绝类似违章作业行为。

（二）事故性质

经调查认定，本次事故为一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定与处理建议

（一）建议给予党纪、政纪和行政处罚的人员

1.余某某，大通煤矿背斜区运输二队副排长。苏某某，大通煤矿背斜区运输二队员工。违规使用监测监控线绑扎氧气瓶，对事故的发生负有直接责任。建议给予开除处分。

2. 马某某，大通煤矿背斜区运输二队跟班副队长。未对本班从业人员违章作业行为加以制止，放任并参与本班从业人员违章冒险作业，对事故的发生负有主要责任。建议给予开除处分。

3. 李某某，大通煤矿背斜区运输二队值班副队长。履行职责不到位，对事故的发生负有一定责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处罚款5000元的行政处罚。

4. 徐某某，大通煤矿技术科科长，分管全矿井技术和安全管理工作，当班跟班科长。未履行带班领导职责，未落实带班入井制度，对事故的发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款6000元的行政处罚，并依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政记过处分。

5. 王某某，男，汉族，39岁，中共党员，中专学历，大通煤矿安全副矿长、当班带班矿领导，对事故的发生负有直接领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款7000元的行政处罚，并依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政警告处分。

6. 司某某，大通煤矿副矿长，分管背斜区机电运输工作。履职尽责不到位，对事故的发生负有直接领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处罚款7000元的行政处罚，并依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政警告处分。

7. 海某某，大通煤矿党委书记。落实“一岗双责”不到位，对事故的发生负有一定领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政警告处分。

8. 焦某某，大通煤矿矿长。安全生产责任制落实不到位，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款规定，建议给予罚款11600元的行政处罚，并依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议给予行政警告处分。

（二）对事故单位的处理建议

1.大通煤矿未严格落实安全生产主体责任，现场安全管理存在漏洞，安全措施执行不严不细；职工安全教育培训不到位，从业人员安全意识淡薄，“三违”现象屡禁不止，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定，建议由青海煤监局给予罚款20万元的行政处罚。

2.能发公司安监局未跟踪落实检查大通煤矿带班领导履职尽责情况和现场交接班制度执行情况，矿井日常安全管理混乱。对早班查出的问题没有跟踪落实到位，致使事故发生。建议对能发公司安监局在集团公司内进行通报批评，并向能发公司作出深刻书面检查。

七、防范措施及建议

（一）全面落实企业安全生产主体责任。牢固树立安全“红线”意识，充分认清当前煤矿安全生产工作面临的严峻形势，建立健全安全生产责任体系，强化企业安全生产主体责任落实。要持续开展好煤矿安全大检查“回头看”，全面深入地进行隐患排查治理，及时消除安全隐患，切实抓好煤矿安全生产工作，保证大通煤矿回撤期间的安全。

（二）严格执行煤矿作业规程和安全技术措施。进一步规范煤矿作业行为，重新组织从业人员深入学习煤矿作业规程和《青海能源发展（集团）公司大通煤矿背斜区关井闭坑方案及安全技术措施》，确保熟练掌握和运用安全技术措施。能发公司安监局要切实加大对煤矿作业规程和安全措施学习情况的检查力度，对规程措施学习不到位及考核不合格的要督促进行再教育、再学习，直至考核通过后方可继续上岗作业。同时，要及时发现和查处不执行煤矿作业规程和安全技术措施的违规违章行为。

（三）加强作业现场的安全监督管理。加强作业现场的安全监督管理，严格落实矿领导带班、区队长跟班和带班领导与职工同上同下等制度，严禁违章指挥、违规作业和违反劳动纪律，确保各项安全防护措施落到实处。带班领导要履职尽责，发现隐患和违章作业行为要及时纠正制止，避免因“三违”现象发生。

（四）强化煤矿安全基础建设。强化煤矿安全培训工作，严格落实安全培训制度。加大培训力度，提高培训质量，增强从业人员的安全防护意识，使其熟练掌握安全操作技能。能发公司要加大对煤矿从业人员教育培训工作的检查力度，督促煤矿企业在日常培训中进一步丰富煤矿瓦斯、水害、顶板等重要灾害的教育培训内容，提升其危险源辨识能力。

（五）深入开展煤矿事故警示教育工作。采取多种形式通过播放典型事故案例警示片、事故责任人现身说法等对职工进行事故警示教育，剖析事故发生的原因，举一反三、警钟长鸣，坚持全员安全生产培训与事故警示教育相结合。逐步推动职业技能、法律法规与事故案例警示教育培训一体化。督促煤矿企业，切实做到以警示教育推动煤矿安全生产工作上台阶、上水平。

（六）强化地方安全监管部门的监管力度。大通县安全生产监督管理局要加大对煤矿企业的监督检查力度，增加检查的频次、提高检查的质量，特别是要严格落实对大通煤矿设备回撤期间的盯守责任，强化安全管控措施，真正做到盯紧看牢。同时，要按照“三个必须”（管业务必须管安全、管必威体育官方网站 必须管安全、管生产经营必须管安全）要求，进一步明确各有关部门安全生产工作职责。特别是其他负有安全生产监督管理职责的部门（如国土资源管理部门）要依法开展安全生产行政执法工作。