2017年8月5日10时30分许，木里煤业开发集团有限公司聚乎更一露天煤矿发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失84.07万元。

青海煤监局接到事故报告后，局领导高度重视，派相关处室及人员于2017年8月21日赶赴事故现场了解情况，开展事故调查工作，并向国家安全监管总局和国家煤矿安监局上报事故基本情况。

2017年8月22日，依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，青海煤监局组织天峻县监察局、公安局、经发委、安监局、总工会及木里煤田管理局等单位有关负责同志成立了木里煤业开发集团有限公司聚乎更一露天煤矿“8•5”一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），对事故进行调查，并邀请天峻县检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，赶赴事故现场和相关单位勘察、了解事故发生情况。通过现场勘察、调查取证、技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，制定了防范措施，形成了事故调查报告。

一、事故单位基本情况

（一）木里煤业开发集团有限公司概况

青海省木里煤业开发集团有限公司是青海省人民政府为促进木里矿区资源规范、有序开发，加快实施木里煤田整合，按照“一个矿区一个开发主体（企业法人）”的要求，由青海省国有资产投资管理有限公司全资控股，经青海省政府批准组建的国有独资企业。公司成立于2010年11月，总部位于青海省西宁市，注册资本金3.18亿元。公司致力于整合规范木里煤田开发建设，从事煤炭开采、经营和勘查，其他矿产品的开发、经营和勘察，开展煤炭、矿产品经营的一体化配套服务。按照木里矿区“统一规划、统一建设、统一开发、统一管理、统一经营”的“五统一”要求，引导木里矿区各开发企业推动木里矿区科学、有序、合法、合规开发，负责木里矿区内各矿井相关证照办理、矿区矿井规划和矿井建设。集团共设有职能部室11个，包括规划发展部、总经理办公室、项目管理部、安全环保部、财务管理部、纪检监察室、党群工作部、组织人事部、法律事务部、人力资源部和技术管理部。下属全资子公司有青海省木里煤业集团能源有限公司、青海省木里煤业集团物贸有限公司和青海省木里煤业集团物流有限公司。

（二）义海能源有限责任公司概况

义煤集团青海义海能源有限责任公司是河南能源义马煤业集团股份有限公司为响应国家西部大开发的号召，于2003年6月在青海省组建的国有独资公司。公司总部位于青海省海西蒙古族藏族自治州德令哈市。公司下辖两个生产矿井，分别是天峻义海能源煤炭经营有限公司（聚乎更一露天煤矿）和大煤沟煤矿。天峻义海能源煤炭经营有限公司位于天峻县境内，露天开采，设计生产能力120万t/年；大煤沟煤矿位于大柴旦行委境内，设有井工开采和露天开采两个井型，设计年生产能力分别为100万t/年和30万t/年。

（三）聚乎更一露天煤矿概况

1.矿井基本情况

聚乎更一露天煤矿位于海西州天峻县木里镇，开采境界划分为三个采区，中部为首采区，东部为二采区，西部为三采区。目前对首采区露天部分进行开采，设计采区东西长1.35km，南北宽度1.24km，开采面积1.674km2，核定生产能力120万t/年，设计服务年限35.36年，采用单斗—汽车开采工艺，公路开拓方式。所采煤种为1/3焦煤，1/2中粘煤和弱粘煤。

2.生产系统概况

（1）采掘系统

矿使用单斗式液压挖掘机进行开采，目前共有斗容4立方及以上挖掘机24台。

（2）运输系统

矿使用自卸卡车进行运输，目前共有运载能力50吨及以上自卸卡车193台。

（3）排土系统

按照渣山边坡治理工作要求，自2015年以来对南、北排土场进行封闭，并按上级要求开展庆华采坑回填试点，采坑剥离物全部运排至庆华采坑。

（4）防治水系统

矿井在西端帮原始地貌设置截水沟，将大部分地表水引出矿区。采区底部设置排水沟和积水坑，使用“自然流方式”流入积水坑，使用3台BQW320-132-220/380型潜水泵和1台MD280-43*4型排水泵将积水排至涌水处理站。

（5）供配电系统

矿井35KV变电站采用单回路、分段式供电，系统配有型号为SZ11-3150/35GY变压器两台，电压为35KV和6KV，容量为3150KVA，站内共分为七大系统：35KV进出线系统、6KV配电馈电系统、主变和35KV所用变系统、电容补偿系统、“五防”系统、直流电源系统、微机保护和控制信号系统。

3.矿井证照情况

采矿许可证编号：C6300002009101120044187，有效期限：2014年10月17日至2019年10月17日。

安全生产许可证编号：（青）MK安许证字[2010]0002，有效期限：2017年3月29日至2017年11月4日。

企业法人营业执照编号：91630000679192888P，经营期限：长期。

矿井证照齐全。

二、事故发生经过、应急处置及瞒报情况

（一）事故发生经过

2017年8月5日10时30分左右，温州兴安矿山建设有限公司木里煤矿剥岩项目部（以下简称兴安公司项目部）1组司机吉某某驾驶28号工程车行驶至聚乎更一露天煤矿3925盘兴安公司项目部工作面后，排队等候装车时，对其驾驶的车辆刹车进行调整，兴安公司项目部跟班队长于某某见有司机下车，随即过来询问原因，吉某某告诉他车辆刹车有问题，需要调整。吉某某在检修完后桥刹车后，正在对前桥刹车进行调整，于某某询问其检修进展情况，吉某某说马上就好，之后于某某便离开。吉某某正在对28号车前桥刹车进行调整时，兴安公司项目部1组司机崔某某驾驶37号工程车行至28号工程车后方。崔某某发现前方停靠的28号工程车时，将车停在其后3米处，准备下车调刹车，将车熄火、挂了三挡后，抬脚松了刹车，起身在座位后面取扳手，这时车辆向前溜了1米多后又停了下来，崔某某仍未采取制动措施。当崔某某准备下车时，其驾驶的37号工程车又开始向前溜车，他立即放下扳手，向左打方向，同时踩刹车，但车辆没有停下来，撞到了28号工程车左侧尾部，导致28号工程车向前移动2米多，车辆左侧后轮碾压过正在车下调整刹车的吉某某腿部。崔某某下车看到被压的吉某某后，将其抱住，吉某某对崔某某说：“你干啥呢，没看到我吗？我的两条腿可能报废了。”崔某某说：“我看到车了，但是没看到你在下面。”随后崔某某去找于某某并告知发生的事故情况，于某某立即打电话给兴安公司项目部生产经理朱某某，并开始救援。朱某某和兴安公司项目部经理李某某赶到现场时，吉某某已从车下被抬出，右大腿受伤，还能说话。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，作业现场跟班队长于某某立即组织救援，将吉某某从车下救出时，其意识清醒。于某某向兴安公司项目部生产经理朱某某报告了伤员情况，朱某某向兴安公司项目部经理李某某作了汇报，两人于10时37分赶到事故现场组织救援，同时拨打120请求救援，于10时50分安排车辆把伤员送往天峻县人民医院进行救治。救护车从天峻县人民医院出发，13时左右在龙门乡与兴安公司项目部运送吉某某的车辆相遇，随即将吉某某转到救护车送往医院。车辆行驶至距离阳康乡约10公里处，救护车内的救护人员告诉朱某某等人吉某某不行了，之后继续前往天峻县人民医院。15时30分左右到达医院，经医院诊断，吉某某为创伤性休克，经抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

事故发生时间为2017年8月5日10时30分左右，兴安公司项目部一组项目经理李某某自行组织救援，用车将伤者吉某某送往天峻县人民医院，约15时30分左右经医院确诊吉某某死亡。李某某在把吉某某送往殡仪馆的路上通过110向天峻县公安交通警察大队报了警，称聚乎更一露天煤矿两辆工程车追尾相撞造成一人死亡，报警时间约15时50分左右。天峻县公安交通警察大队立即组织人员赶赴现场，并通知木里派出所派员先行赶赴现场勘查和保护现场。木里派出所派民警林某某和李某某赶赴现场，同时通知聚乎更一露天煤矿安检科科长田某某到现场。木里派出所两名民警于16时20分左右赶到事故现场，随后田某某和木里派出所所长白某某也赶到。田某某于17时30分左右给值班矿长张某某汇报了事故情况，张某某于18时左右赶到现场，随后他让田某某电话汇报了聚乎更一露天煤矿矿长王某，王某于2017年8月6日上午从天峻县赶到事故现场。经过天峻县公安交通警察大队侦查断定，该起事故发生在矿区作业面，不属于交通事故，并于2017年8月18日通过《关于吉某某死亡一案的函》（天交字〔2017〕011号）函告木里煤田管理局，同时反馈聚乎更一露天煤矿。木里煤田管理局于2017年8月18日将事故情况电话上报青海煤监局，并于2017年8月19日上报了《木里煤田管理局关于青海省木里煤业开发集团有限公司聚乎更一露天煤矿（天峻义海能源煤炭经营有限公司）首采区“8•5”事故的快报》。聚乎更一露天煤矿于2017年8月19日向木里煤田管理局上报了《天峻义海“8•5”事故快报》。

截止2017年8月18日，聚乎更一露天煤矿未向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门上报事故情况，而是于2017年8月5日15时30分通过拨打110上报了天峻县公安交通警察大队。

青海省木里煤业开发集团有限公司、义煤集团青海义海能源有限责任公司在得知事故情况后均未按照规定向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，有意隐瞒事故。

三、事故现场勘察和事故类别

（一）事故现场勘察情况

1.现场停有两辆工程车，分别是28号和37号。28号车在前，37号车在后，相距4米左右。

2.28号工程车车厢左后面有撞痕，37号工程车右前灯周围变形，有撞痕（见附件）。

3.28号工程车后方地面上有被挤压出的人体脂肪（见附件）。

4.两辆工程车停车位置的坡度自东向西约为3°。

（二）事故类别

经事故调查组分析认定，该起事故为运输事故。

四、事故人员伤亡情况和直接经济损失

经调查核实，事故造成1人死亡，直接经济损失84.07万元。

五、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

28号、37号工程车司机违章作业，在工作面违规检修车辆，两车停车距离违反《操作规程》，致使37工程车追尾28号工程车，将其向前推移，碾压过吉某某身体，导致事故发生。

2.间接原因

（1）未严格执行《作业规程》和《安全技术措施》。

吉某某和崔某某未严格按照《作业规程》和《安全技术措施》要求，在等候装车时将车辆停到非检修区域进行检修，在工作面等候装车时违章检修，停车安全距离违反安全规定范围，且未按照“停车检修必须设置警戒”的要求，设置警戒线。

（2）作业现场管理混乱。

作业现场跟班队长于某某在明知28号工程车司机吉某某违章作业时，未予以制止，未采取防护和警戒

措施，未安排人员对过往车辆进行疏导、指挥。

（3）安全培训不到位，职工安全意识淡薄。

聚乎更一露天煤矿安全培训教育不到位，日常培训针对性不强，学习贯彻《作业规程》和《安全技术措施》流于形式；职工对违章作业认识不足，违章作业习以为常，安全防范意识淡薄。

（4）违反车辆文明驾驶相关规定。

崔某某（肇事司机）违反车辆文明驾驶相关规定，在停车时没有按照规章操作，停车熄火后挂三挡制动，未采取车辆制动设施制动车辆，造成车辆向前溜车，导致事故发生。

（二）事故性质

经调查认定，本次事故是一起一般生产安全责任瞒报事故。

六、事故责任认定与处理建议

（一）建议移交司法机关处理的人员

崔某某，男，汉族，22岁，初中文化，兴安公司项目部一组37号工程车司机，违规作业、违章操作车辆造成事故发生，对事故的发生负有直接责任。因涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四第一款及《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条规定，建议由青海煤监局移交司法机关处理。

（二）建议给予行政处罚的人员

1.吉某某，男，汉族，45岁，初中文化，兴安公司项目部一组28号工程车司机。违规作业造成事故发生，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。

2.于某某，男，汉族，49岁，初中文化，兴安公司项目部一组当班队长。发现现场违章作业行为未加以制止，对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款10000元人民币的行政处罚；依据《中华人民共和国劳动法》第二十五条规定，建议解除劳动合同。

3.田某某，男，汉族，50岁，本科学历，聚乎更一露天煤矿安检科科长，负责全矿安全管理工作。履行职责不到位，对事故的发生负有一定责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款6000元人民币的行政处罚；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由义海公司给予行政警告处分。

4.李某某，男，汉族，49岁，大专学历，聚乎更一露天煤矿总工程师，负责全矿安全生产技术工作。事故期间代替安全副矿长履行安全管理职责，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款5000元人民币的行政处罚；根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由义海公司给予行政警告处分。

5.来某某，男，汉族，43岁，本科学历，聚乎更一露天煤矿安全副矿长，负责全矿安全管理工作。对事故的发生负有直接领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款6000元人民币的行政处罚；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由义海公司给予行政记过处分。

6.张某某，男，汉族，45岁，本科学历，聚乎更一露天煤矿生产副矿长。事故当天值班矿领导，对事故的发生负有直接领导责任，接到事故报告后，未按照规定及时上报，有意隐瞒事故。依据《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》第十一条规定，建议由青海煤监局处罚款171972元人民币的行政处罚（上一年年收入171972元的100%）；依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由义海公司给予行政记过处分。

7.李某某，男，汉族，54岁，初中文化，兴安公司项目部项目经理，项目总负责人。安全生产责任制落实不到位，对事故的发生负有主要领导责任，接到事故报告后，未按照规定及时上报，有意隐瞒事故。依据《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》第十一条规定，建议由青海煤监局处罚款144000元人民币的行政处罚（上一年年收入144000元的100%）。

8.王某，男，汉族，51岁，本科学历，聚乎更一露天煤矿矿长，负责矿全面工作，安全生产第一责任人。安全生产责任制落实不到位，对事故的发生负有主要领导责任，接到事故报告后，未按照规定及时上报，有意隐瞒事故。依据《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》第十条规定，建议由青海煤监局处罚款71451元人民币的行政处罚（上一年年收入71451元的100%）；根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定，建议由义海公司给予行政警告处分。

9.姚某某，男，汉族，47岁，大专学历，义海公司安全生产部部长，负责部全面工作，对事故的发生负有一定责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款5000元人民币的的行政处罚。

10.闫某，男，汉族，47岁，本科学历，义海公司副总经理，全面负责公司安全生产管理工作，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款7000元人民币的的行政处罚。

11.金某某，男，汉族，35岁，本科学历，青海省木里煤业开发集团有限公司安环部副部长，主持部全面工作，对事故的发生负有一定责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款5000元人民币的行政处罚。

12.王某，男，汉族，50岁，大专学历，青海省木里煤业开发集团有限公司副总经理兼总工程师，全面负责公司安全管理和技术工作，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议由青海煤监局处罚款7000元人民币的的行政处罚。

13.赵某，男，汉族，34岁，本科学历，木里煤田管理局综合执法大队副队长。事故发生后没有按照程序及时上报，对事故的瞒报失察，责成赵强向木里煤田管理局作出深刻检查。

14.马某某，男，土族，45岁，本科学历，木里煤田管理局常务副局长兼综合执法大队队长。事故发生后没有按照程序及时上报，对事故的瞒报失察，责成马生全向柴达木循环经济试验区管委会作出深刻检查。

（三）建议处理的事故单位

1.青海省木里煤业开发集团有限公司聚乎更一露天煤矿未严格落实安全生产主体责任，事故发生后未及时上报，有意瞒报事故。依据《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》第十二条第一款规定，建议由青海煤监局处罚款200万元人民币的行政处罚。依据《生产经营单位瞒报谎报事故行为查处办法》第十三条第一款规定，建议由青海煤监局处罚款20万元人民币的行政处罚。共合计处罚220万元人民币。

2.义煤集团青海义海能源有限责任公司和青海省木里煤业开发集团有限公司均未按照要求落实企业主体责任，建议由青海煤监局在全省范围内通报批评。

以上处理情况由相关单位及时上报青海煤监局。

七、防范措施及建议

（一）全面落实企业安全生产主体责任

煤矿企业要牢固树立安全“红线”意识，充分认清当前煤矿安全生产工作面临的严峻形势，建立健全安全生产责任体系，强化企业安全生产主体责任落实。要巩固煤矿安全“体检”成果，全面深入地进行隐患排查治理，及时消除各类安全隐患，切实抓好煤矿安全生产工作。

（二）严格执行煤矿作业规程和安全技术措施

煤矿企业要进一步规范作业行为，认真组织从业人员深入学习《作业规程》和《安全技术措施》，确保熟练掌握和运用。要切实加大对《作业规程》和《安全技术措施》学习情况的检查力度，对学习不到位及考核不合格的要督促进行再教育、再学习，直至考核通过后方可继续上岗作业。

（三）加强承包单位和企业安全管理

煤矿企业要对承包单位安全生产统一协调、统一管理，加大安全检查力度，发现问题及时督促整改。要配齐安全生产管理人员、特种作业人员，确保安全投入到位。严格落实矿领导带班、区队长跟班等制度，严禁违章指挥、违规作业和违反劳动纪律，确保各项安全防护措施落到实处。带班领导要履职尽责，与职工同上同下，发现隐患要及时处理，发现违章作业行为要及时纠正制止。要加强作业现场的安全管理，杜绝“三违”现象。

（四）严格执行生产安全事故报告程序，杜绝事故瞒报

煤矿企业要按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，严格执行生产安全事故报告程序，及时、如实上报生产安全事故，杜绝瞒报事故再次发生。

（五）强化煤矿安全基础建设，深入开展事故警示教育

加强煤矿安全培训工作，严格落实安全培训制度。加大培训力度，提高培训质量，增强从业人员的安全防护意识，使其熟练掌握安全操作技能，提升其危险源辨识能力。采取多种形式开展事故警示教育，剖析事故发生的原因，举一反三、警钟长鸣，坚持全员安全生产培训与事故警示教育相结合，进一步推动职业技能、法律法规与事故案例警示教育培训一体化。

（六）强化地方安全监管部门的监管力度

木里煤田管理局要加大对煤矿企业的监督检查力度，增加检查的频次、提高检查的质量，强化安全管控措施，真正做到盯紧看牢。同时，要按照“三个必须”（管业务必须管安全、管必威体育官方网站 必须管安全、管生产经营必须管安全）要求，进一步明确各有关部门安全生产工作职责。

聚乎更一露天煤矿“8•5”事故调查组

2017年11月22日