2016年11月26日19点10分左右，翁源红岭矿业有限责任公司（以下简称红岭矿业公司）井下中组242中段v20d2采场发生大块岩石冒落事故，事故造成1人死亡,直接经济损失约100万元。

事故发生后，红岭矿业公司第一时间向翁源县相关部门和上级管理部门报告，同时，启动了事故应急救援预案，立即停止井下作业，撤离井下所有作业人员。接报后，市、县安监部门和县纪委等有关领导和人员先后赶到现场，开展现场勘查和前期调查取证工作，并对善后处置工作提出了明确要求。

根据国家《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和国家安监总局办公厅《关于印发〈生产安全事故应急处置评估暂行办法〉的通知》（安监总厅应急〔2014〕95号）的规定，2016年11月28日，翁源县政府批准成立了由县安监局、公安局、监察局、检察院、总工会等部门人员组成的翁源红岭矿业有限责任公司“11·26”冒顶事故调查组（以下简称调查组）和翁源红岭矿业有限公司“11·26”冒顶事故调查组应急处置评估小组（以下简称事故评估小组），开展事故调查工作，事故调查组和事故评估小组聘请了李坤藩、张卫良两名专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘验、询问调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况。认定了事故性质和责任，提出了有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因提出了事故防范措施建议。

一、单位概况

翁源红岭矿业有限责任公司是广晟有色金属股份有限公司控股的国有企业。生产经营的证照齐全有效，企业法定代表人（董事长、总经理）易金武。其采矿证号：C4400002009033120010761，有效期限：2012年9月28日至2020年3月28日；安全生产许可证编号：（粤）FM安许证字【2014】Fb0910Ⅱ3，有效期限：2014年8月1日—2017年7月31日。

翁源红岭矿业有限责任公司主要从事钨矿地下开采，矿区面积3.483k㎡，设计生产规模为13万吨/年，设计服务年限7.5年。采用平硐盲斜井联合开拓方式、浅孔留矿采矿法。开采深度为+500m至+100m，现有作业中段是+324m、+282m、+242m等3个中段。

翁源红岭矿业有限责任公司目前采用每日两班（早班8:00-16:00时，中班16:00-24:00时），每班8小时工作制。

二、事故发生的经过、应急处置情况和事故的善后工作

（一）事故发生的经过。

2016年11月26日15点30分，采矿车间中班作业人员签到后，值班长刘建明派班，布置了工作任务，交代了安全注意事项。采矿车间主任吴汉东在班前会上传达了11月25日《红岭矿业公司11月份安全生产精细化考核会议》内容及《做好年初岁末安全生产工作会议》精神。公司带班下井领导林荣光（副总工程师）、采矿车间分管安全副主任李树高参加了派班会。

16点30分左右，风钻爆破工陈石华（组长兼安全员）、风钻爆破工谭金财（风钻作业助手兼监督员）、蹲点管理人员李树高等三人到达中组242中段v20d2采场。查看了交班记录本，李树高向两名风钻工强调了安全事项，然后3人一起上采场作业面检查安全。对1-5#漏斗位置的顶板做了敲帮问顶检查，采场冒顶部位（1-2#漏斗中间位置）的顶板平整，没有“吊肚”状松石，敲帮问顶没有听到异常的声音，也看不到明显的裂缝，认为这是正常顶板。

17点50分左右，两名风钻工开始打钻，从西向东1#漏斗方向后退凿岩，陈石华操作钻机，谭金财当助手，李树高监护。打了6个钻孔后，李树高下平巷填写采场安全检查记录。

19点10分左右，陈石华在第16个钻孔开孔时，已经后退到1-2#漏斗中间位置，距离东南行人天井约2.5m，在使用1#钎杆打钻开孔时，突然发生大块岩石冒落，陈石华被冒落的大块岩石砸到头部并压住右脚。当时谭金财正在4#漏斗附近拆除已打钻孔边的松石、收拾工具等工作，由于钻机有持续的异常响声，感觉不正常，回头一看，看见大石头已砸倒了陈石华，叫他没反应，已经不省人事，人面向西边弯腰跪倒，左脚向前，右脚在后被大石头压住，安全帽被砸破。谭金财取下陈石华的口罩，发现陈的嘴角有血迹。

（二）事故的应急处置情况。

事故发生后，同班作业的风钻爆破工谭金财（风钻作业助手兼监督员）试图挪动大石头把陈的脚拉出来，未果，就立即下平巷去叫蹲点管理人员李树高。附近v20d3采场放矿作业人员王文及黄杵群听到呼救后赶来参加抢救，李树高立即安排王文跑到242车场打电话分别向“六大系统”监控值班室及北组282的值班长刘建明汇报并请求支援。

19点35分，翁源红岭矿业有限责任公司分管安全副总林永生接到事故报告后，19点40分赶到“六大系统”监控室指挥救援，并立即组织人员赶到现场指挥救援。同时电话向董事长易金武作了情况汇报，易金武立即下令启动应急救援，并命令尽一切努力抢救伤员。随后汇报至上级公司环安部、张木毅总裁。

19点30分，李树高、谭金财、黄杵群等人上到v20d2采场。一人扶住陈石华，两人清理旁边的石块。几分钟后，带班的副总工程师林荣光等三人赶到，组织人员撬动大石头将不省人事的陈石华的右脚抽出来，平放在木板上。李树高对陈石华做了10分钟的简单急救，感觉到陈石华已经没有呼吸和脉搏。此时，吴汉东带人赶到，大家用安全绳帮陈石华穿戴好，将其从天井逐级递放到采场平巷，用担架抬到地面。约20点50分送到了红岭医院，医院雷院长主持抢救，在21点35分宣告抢救无效死亡。

2016年11月26日23时40分，公司副总林永生用电话向翁源县安监局监管一股股长黄英明报告事故情况，随后分别向翁源县安监局副局长陈炳勤（23时44分）、局长丘培忠（23时46分）报告事故情况。丘培忠局长立即向县领导柯建忠汇报。柯建忠指示，要求要全力以赴开展救援，坚决防止次生事故发生，按时上报市安监局，并迅速处理好善后和事故调查工作。当日23时49分，丘培忠局长打电话给县安监局应急办主任谢志伟，要求进一步与红岭矿业公司联系并拟好事故简报向市安监局报告。

2016年11月27日零点44分，翁源县安监局分别用电话和短信向市安监局报告。

（三）事故的善后工作。

广晟有色金属股份公司接到事故报告后，张木毅总裁、梁战副总裁、安环部总经理陈坤锐等领导相继到达矿山，对“11.26”冒顶事故进行调查。随后赶来的广晟资产公司安环部长易部长带领专家到达翁源红岭矿业有限责任公司，并召开现场办公会，传达李泽中董事长、刘伟副总经理指示，并对事故处理及善后工作做了详细布置。会议要求翁源红岭矿业有限责任公司从即日起全面停产整顿，并制定详细的整顿方案，报相关部门同意后，开展全面隐患排查整治工作。整治情况必须经安监部门验收后，方可复产。

随后，韶关市安监局、翁源县安监局、翁源县纪委等相关部门领导到达翁源红岭矿业有限责任公司对事故开展了调查及对善后工作做了指示。

事故发生后，翁源红岭矿业有限责任公司及时与陈石华的家属取得了联系，并于11月 29 日凌晨1点与遇难者家属达成善后赔偿协议，一次性赔偿人民币 79.6 万元整。

（四）事故的评估结论。

1.事故发生后，翁源红岭矿业有限责任公司能够迅速启动应急救援。现场负责人能够积极组织进行抢险救援，抢险救援过程中没有发生次生灾害事故。但向翁源县安监局报告时间是事故发生4小时后，没有执行《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条关于事故发生后应于1小时内上报县安监部门和负有安全监管职责的有关部门的规定。

2.遇难人员被大块岩石直接砸到头部并压住右脚。由于现场没有配备能把大块岩石顶起将人迅速救出的千斤顶、液压起重气垫或液压起重器等工具，拖延了现场抢救时间。

3.中组242中段v20d2采场没有安装电话机，要跑到242车场打电话，导致不能及时进行事故信息报送和应急响应，拖延了应急救援时间。

4.遇难者陈石华等作业人员均参加过安全生产培训、应急培训和演练，但公司对从业人员的自救互救、避险逃生技能培训不够细化。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因。

在242中段v20d2采场设计的矿块走向长度60m，倾斜长度42.5m，查相关的地质资料表明，该矿块断裂构造发育。从现场勘察情况看，回采工作面（1～2#漏斗对应位置）有两条矿脉，矿脉中间夹石的顶板岩石存在两组向上中间交叉的裂隙，将顶板岩石分离成三角形体，其两底边与矿脉边界接合两端被横向裂隙隔断。在打钻前经人工敲帮问顶和肉眼观察，都没有发现顶板有异常，工作面潜在隐患没有检查出来。陈石华在这个部位向上打钻时，打钻震动加剧岩石裂隙的扩展和分离，导致顶部三角形岩石体在重力作用下突然冒落，带动了周围长约3.5m范围的岩石脱落，大石头直接砸在陈石华的头部致其死亡，是造成此次冒顶事故的直接原因。

（二）事故间接原因。

1.翁源红岭矿业有限责任公司的安全管理存在漏洞，公司虽开展了隐患排查，但对冒顶隐患重视不足，存在麻痹大意的思想，隐患排查不彻底;公司虽对本单位从业人员进行了安全生产教育和培训，但培训教育力度不够、不到位，致使从业人员缺乏专业素质和科学检测手段，作业人员未能熟练辨识因裂隙发育形成的“倒三角”岩石结构；

2.现场作业人员一直以来认为矿体岩石坚硬，不易发生松动，对存在的风险性认识不足，致使对采场“敲帮问顶”工作不仔细；

3.检查隐患还是停留在靠人工观察和经验判断，缺乏专业素质和科学检测手段。作业人员未能熟练掌握凿岩操作规程，作业过程中的站位及炮眼角度不尽合理；

4.在遇有岩石情况变坏时未及时进行临时支护。

（三）事故性质。

调查认定，翁源红岭矿业有限责任公司“11·26”冒顶事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人及责任单位的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议。

翁源红岭矿业有限责任公司是事故发生的责任单位。一是安全管理存在漏洞，公司虽开展了隐患排查，但对冒顶隐患重视不足，存在麻痹大意的思想，隐患排查不彻底;二是公司虽对本单位从业人员进行了安全生产教育和培训，但培训教育力度不够、不到位，致使从业人员缺乏专业素质和科学检测手段，作业人员未能熟练辨识因裂隙发育形成的“倒三角”岩石结构，导致事故的发生，对事故负有责任。建议翁源县人民政府责成翁源县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规对翁源红岭矿业有限责任公司实施行政处罚。

（二）对相关责任人的处理建议。

1.陈石华，翁源红岭矿业有限责任公司风钻爆破工（组长兼安全员），是这次事故的遇难者。其安全意识淡薄，未掌握本职岗位所需的安全生产betway必威官方网站 ;未能熟悉掌握凿岩操作规程，作业过程中的站位及炮眼角度不尽合理；隐患排查不彻底，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十五条的规定，对事故负有直接责任，鉴于在事故中已经死亡，免于追责。

2.易金武，中共党员，现任翁源红岭矿业有限责任公司董事长（总经理、法人代表），公司生产经营单位主要负责人。主要未严格依法履行安全生产监督管理职责，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，对事故发生负有责任，建议由翁源县安监局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》对其进行相应的行政处罚。

3.其他相关责任人:分管安全环保领导林永生(副总经理)、当天带班下井领导林荣光（生产技术部部长、副总工程师）由翁源红岭矿业有限责任公司纪检监察部门依纪依规追究责任，并将责任追究情况函告翁源县纪委和翁源县安全生产监督管理局。

五、事故防范措施

此次事故的发生，充分暴露出翁源红岭矿业公司在安全管理方面和生产技术方面仍存在着较大的漏洞和薄弱环节，为吸取事故教训，举一反三，应从组织措施和技术措施上加强安全管理监督，深入开展隐患排查治理，防止类似事故再次发生。

（一）翁源红岭矿业有限责任公司要认真查找安全生产工作中的漏洞和薄弱环节，根据矿井不同地质条件制订合理有效的顶板管理办法，加强矿井地质工作研究，当采掘作业面遇到地质构造变化时采取可靠的安全技术措施。

（二）翁源红岭矿业有限责任公司应当成立顶板管理小组，加强顶板的检查、观测、处理和加强采场工作面顶板的支护与维护，固定专人按规定的制度工作，确保采场安全生产，防止顶板事故发生;加强顶板管理，提高顶板检查的技术水平。结合矿山实际，吸取这次事故教训，制订一套完整的顶板管理标准，进一步完善顶板作业岗位操作规程。

（三）切实加强从业人员的安全培训教育，努力提高从业人员的安全意识、自我保护能力和从业人员的技术水平。

（四）切实加强外包单位的安全监督管理工作。翁源红岭矿业有限责任公司要按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》的相关规定，加强对外包施工单位人员、专职工程技术人员及安全管理人员的安全培训教育，努力提高从业人员的专业素质和施工水平。

（五）翁源红岭矿业公司必须牢固树立“安全第一”的思想，把施工安全放在首位，设立警告标志，做好交接班制度，并把顶板管理列为重点危险源管理，以确保生产安全。